5.1. Особенности реабилитации больных с нарушением двигательных функций
Специфика неврологической клиники во многом определяет особенности реабилитации больных с нарушением двигательных функций. Очаговые поражения нервной системы, являясь угрозой жизненно важным органам, требуют активного компенсаторно-защитного включения и мобилизации всех жизненно важных систем, которые на некоторых этапах болезни вынуждены функционировать с предельным напряжением. Локализация, характер и объем очага поражения, гнездные и вторичные общемозговые симптомы, измененная психика больных и поражение высших корковых функций, нарушения общесоматического статуса — все это предъявляет к восстановительно-компенсаторной терапии (в том числе и двигательных расстройств) повышенные требования.
Основными средствами восстановления двигательных функций при заболеваниях нервной системы являются: фармакотерапия, ЛФК (двигательный режим, физические упражнения, массаж и др.) и физиотерапия, специальное протезирование и ортопедические изделия, трудотерапия (эрготерапия) и психокоррекция. Только комплексное и поэтапное применение указанных средств может способствовать наиболее полной и эффективной реабилитации больных с нарушением двигательных функций.
Все принципы и методические приемы восстановления обязаны иметь прикладную направленность, что увеличивает эффект восстановления. Например, даже в случае грубого нарушения движений объем возможных произвольных движений можно менять в достаточно широких пределах за счет изменений одной только формулировки двигательного задания, т.е. переключения исполняемого движения на тот или иной уровень, увеличивая адекватность задания (Бернштейн Н.А., Леонтьев А.Н.).
Эффект восстановительного обучения может быть увеличен при выполнении следующих условий (Лурия A.Р. и др.):
- восстановление функциональных систем должно идти только дифференцированно, что требует точных дифференцированных формулировок задач восстановления;
- необходимо использование методических приемов опоры на сохранное звено;
- восстановительное обучение нужно начинать с развернутой программы двигательного акта, а затем по мере усвоения постепенно сокращать (свертывать) эту программу;
- необходимая коррекция выполняемых двигательных актов должна обеспечиваться постоянной сигнализацией как от дефекта, так и от эффекта действия.
Важным для процесса реабилитации является вопрос о создании «срочной» викарной компенсации тех или иных дефектных функций. Создание таких ранних компенсаций происходит зачастую стихийно, не направленно и далеко не всегда носит рациональный характер. А если учесть чрезвычайно стойкий характер таких порочных приспособлений, то станет понятной особая роль, которую играет контроль над первичными компенсациями. Анализируя и используя функции, оставшиеся сохранными, можно создавать направленные и прикладные компенсации, которые не только открывают пути для дальнейшего восстановления, но и всячески его стимулируют. Например, при глубоком парезе правой руки проводится обучение письму (приему пищи и др.) левой рукой, однако параллельно с этим получаемые вновь навыки переносятся и на паретичную правую руку.
Подобный прием позволяет получить раннюю компенсацию — возможность письма (прием пищи) левой рукой и ускоряет истинное восстановление — способность писать (прием пищи) правой рукой.
Факт существования временно инактивированных нервных элементов требует применения методов истинного восстановления нарушенных функций (реституции) и так называемого растормаживающего лечения. Наличие же окончательно разрушенных образований вызывает необходимость в создании направленной компенсации, замещении функционального дефекта и реадаптации измененных функций. Поэтому восстановление и направленная компенсация нарушенных функций, как правило, одновременно присутствуют в любом комплексе реабилитационных мероприятий.
Во всех случаях предпочтительнее начинать реабилитационные мероприятия именно с методов истинного восстановления, растормаживания нарушенных функций, т.к. этот путь способствует обнаружению главного дефекта, тем самым сужает «фронт работ» и дает возможность более точно выбрать дальнейшие методы лечения (Мошков В.Н., Найдин В.Л., Добровольский В.К.).
К приемам истинного восстановления двигательных функций относят медикаментозную терапию и методы лечения движениями (различные физические упражнения, улучшающие функции нервно-мышечного аппарата).
При растормаживании и восстановлении двигательных функций применяют целый ряд сугубо специфических методических приемов: пассивные движения (воспроизводящие схему произвольного акта), использование безусловно-рефлекторных связей (шейно-тонический рефлекс и синергии), обучение активным дозированным и дифференцированным напряжениям паретичных мышц, увеличение всей гаммы мышечной деятельности. При этом широко используются различные афференционные системы — зрительная, слуховая и особенно проприоцептивная.
Правильный выбор методов растормаживания, а также их сочетание и последовательность в зависимости от изменяющегося состояния больного способствуют истинному восстановлению нарушенных функций.
Каждая «двигательная» задача в зависимости от содержания обусловливает включение соответствующей многоуровневой мозговой системы, возглавляемой тем или иным ведущим, координированным уровнем. Такая иерархически организованная система для незнакомых видов движений создается не сразу. Механизмы автоматизированных переключений с ведущих на подчиненные фоновые уровни мозга возникают постепенно. Исследования Н.А. Бернштейна (1946–1965) убеждают в том, что для осуществления сложного движения требуется работа ряда мозговых систем, включающих в свой состав наряду с высшими кортикальными уровнями и целый ряд нижележащих. Эта работа обеспечивает тонический фон движений и его вспомогательные механизмы.