Глава 14. Скелетно-мышечные болевые синдромы

14.1. Мышечно-тонические синдромы

В руководстве, изданном Международной ассоциацией по изучению боли, отмечено, что термин «миофасциальная боль» можно применять как в широком значении, включающем все виды мышечной боли, так и в узком, когда обязательно выявление ТЗ в мышцах (Charlton J.). При этом минимально необходимым для диагностики ТЗ считают локальную болезненность в пределах пальпируемого тяжа в мышце и воспроизводимость спонтанной боли при его пальпапции. В отечественной литературе выделяют мышечно-тонический и миофасциальный болевой синдром, истоки которого восходят к работам Я.Ю. Попелянского (Яхно Н.Н. и др.).

Скелетная мускулатура составляет более 40% массы тела человека. Количество мышц зависит от степени дробности их выделения специалистами и от числа вариабельных мышц.

В норме мышцы не содержат ТТ, в них нет уплотненных тяжей, они не болезненны при пальпации, не дают судорожных реакций и не отражают боль при сдавлении.

ТТ могут сформироваться у человека любого возраста и пола.

ТТ (ТЗ) — фокус гиперраздражимости ткани, который болезнен при сдавлении, а при повышенной чувствительности отражает боль и болезненность, иногда вегетативные проявления и нарушения проприоцепции. Включает миофасциальные, кожные, фасциальные, связочные ТТ (рис. 14.1).

Рис. 14.1. Триггерная точка

Выделяют активные и латентные ТТ.

• Активные ТТ вызывают боль, напряжение пораженной мышцы, ограничение движений.
• Латентные ТТ не вызывают боли, но могут быть причиной ограниченности движений и слабости пораженной мышцы. Латентная ТТ может сохраняться в течение многих лет после, например, травмы, периодически вызывая острые приступы боли при незначительном перерастяжении, перегрузке или переохлаждении мышцы.
• Как активная, так и латентная ТТ вызывают дисфункцию.

Клинические характеристики мышечно-тонических синдромов описаны в работах Я.Ю. Попелянского (1997), В.П. Веселовского (1977–1990), Г.А. Иваничева (2005–2022), Ф.А. Хабирова (2006), А.А. Лиева (1995) и др. По мнению В.П. Веселовского, мышечно-тонические синдромы — это повышение тонуса скелетных мышц, которое может быть рефлекторным в ответ на афферентацию от внутренних органов, структур позвоночного столба (висцеромоторные, остеомоторные реакции) и миоадаптивным, возникающим при позных или викарных перегрузках определенных мышечных групп.

• К позным перегрузкам относят повышение нагрузки на мышцы в зависимости от положения тела (деформация позвоночника, нарушения осанки). Например, при гиперлордотической деформации поясничного отдела позвоночника мышечно-тонические синдромы развиваются в задней группе мышц бедра и передней группе мышц голени (рис. 14.2).

Рис. 14.2. Влияние угла наклона таза на поясничный лордоз

• К «викарным» относят перегрузки мышц в ответ на ослабление функции их агонистов. Например, повышение тонуса в мышцах, отводящих стопу и приводящих бедро, при слабости мышц передней поверхности голени при поражении корешка L5.

Миофиксация — ограничение движения в позвоночнике и крупных суставах, вызванное напряжением мышц. Миофиксацию разделяют (Попелянский Я.Ю., Веселовский В.П.) на саногенетическую и патологическую.

• При саногенетической миофиксации мышечно-тонический синдром направлен на иммобилизацию пораженного ПДС (рис. 14.3). При этом, чем больше напряжение мышц, тем менее выражена спонтанная боль и болезненность при пальпации в ПДС (Пшик С.С.).

Рис. 14.3. Позвоночный двигательный сегмент — морфофункциональная единица позвоночника

• При патологической миофиксации напряжение мышц коррелирует с выраженностью болевого синдрома. Обусловленная формированием мышечно-тонического синдрома миофиксация может быть локальной, когда имеется ограничение движения (блок) в одном ПДС, ограниченной (уменьшение объема движений в шейном и верхнегрудном отделе позвоночника путем сокращения лестничных, трапециевидных, грудино-ключично-сосцевидных, малых грудных, передних зубчатых, ромбовидных мышц, мышцы, поднимающей лопатку, или в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника при напряжении многораздельных, подвздошно-реберных, квадратных мышц поясницы) и распространенной. Последняя характеризуется мышечно-тоническим синдромом не только мышц, обеспечивающих движения позвоночника, но и крупных суставов (мышечно-тонический синдром формируется также в надостной, подостной, дельтовидной, ягодичных, грушевидной и других мышцах) (Веселовский В.П., Хабиров Ф.А. и др.).

Болевые мышечные синдромы возникают вторично на фоне нейроортопедической патологии, дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, системных и других заболеваний. Выделяются болевые синдромы с преимущественным вовлечением мышц, фасций или связок (тендиниты и тендовагиниты, энтезопатии, бурситы, контрактура Дюпюитрена и др.). Наиболее часто среди заболеваний скелетных мышц встречается МФБС.