Глава 6. Трахеобронхоскопия при различных заболеваниях и состояниях

6.1. Трахеобронхиты

Острое и хроническое неспецифическое воспаление трахеи, или трахеит, обычно сочетается с бронхитом. Острый трахеит, как правило, является осложнением респираторных вирусных инфекций. Хронический трахеит может быть туберкулезной или склеромной этиологии и приводить к развитию грануляционно-рубцового стеноза трахеи и бронхов. Хронический трахеит также осложняет течение абсцесса легкого, бронхоэктазов, рубцового стеноза трахеи, опухолей, канюленосительства и длительной ИВЛ [101]. Воздействие на слизистую оболочку гортани и трахеи интубационной и/или трахеостомической трубки, а в особенности раздувной манжетки, вызывает нарушение мукоцилиарного клиренса и ишемию слизистой оболочки гортани и трахеи, развитие воспалительных, а затем и некробиотических изменений. Под воздействием патогенной флоры возникают глубокие эрозии и язвы, при отсутствии адекватного лечения воспалительный процесс может затрагивать хрящевую ткань. Установлено, что уже через несколько часов трансларингеальной интубации в слизистой оболочке гортани и трахеи развиваются дистрофические изменения [12, 118].

Чаще при гнойном бронхите (обострении хронического бронхита) высеваются золотистый стафилококк, клебсиелла, синегнойная палочка, гемофильная палочка, пневмококк, моракселла и другие микроорганизмы [1]. При бронхитах, вызванных длительной ИВЛ, чаще высевается клебсиелла, синегнойная палочка и золотистый стафилококк. Важно проведение бактериологического исследования гнойной мокроты для идентификации патогенных микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам [118].

Существует несколько классификаций трахеобронхитов.

Классификация бронхитов по характеру воспаления (В.А. Герасин, 1983, рекомендуемая):

• катаральный;
• слизисто-гнойный;
• гнойный [22, 138].

Классификация трахеобронхитов по распространенности (В. Лемуан, 1965):

• диффузный (все видимые во время эндоскопии бронхи);
• частично диффузный (верхнедолевые бронхи интактны);
• строго ограниченный [44, 110, 121].

Классификация трахеобронхитов по распространенности (Lemoine, 1965):

• локальное, затрагивает обычно сегментарный или полевой бронх;
• распространенное, не затрагивает бронхи одной доли;
• диффузное, затрагивает все бронхи с одной стороны;
• одно- или двустороннее поражение [110, 138].

По преобладающей локализации поражения:

• проксимальный (поражение крупных бронхов) острый бронхит;
• дистальный (поражение мелких бронхов) острый бронхит;
• острый бронхиолит.

Степени интенсивности воспаления слизистой оболочки бронхов [ J. Lemoine (1965), дополненная Г.И. Лукомским и соавт. (1982)], часто используемая.

Бронхит I степени воспаления. Слизистая умеренно гиперемирована, отечна. Из-за отека слизистой оболочки нормальный рельеф хрящевых полуколец отсутствует. Складчатость сохранена, сосудистый рисунок смазан, но различим в типичных местах. Секреция умеренно выражена. В просвете ТБД умеренное количество слизистого секрета (рис. 6.1).

Бронхит II степени воспаления. Слизистая значительно отечна, ярко гиперемирована, вследствие отека сглажены шпоры в области устьев бронхов, уменьшены размеры устьев долевых и сегментарных бронхов, но исследование их еще возможно. Складчатость не выражена, сосудистый рисунок полностью отсутствует. Выраженная гиперсекреция требует повторных аспираций для продолжения исследования. В просвете ТБД может быть различное количество слизисто-гнойного секрета (рис. 6.2).

Рис. 6.1. Бронхит — 1-я степень интенсивности воспаления

Рис. 6.2. Бронхит — 2-я степень интенсивности воспаления

Рис. 6.3. Атрофический бронхит

Бронхит III степени воспаления. Слизистая багрово-синюшного цвета, выраженно отечна, за счет отека устья сегментарных бронхов сужены до точечных. Слизистая легко кровоточит при контакте с эндоскопом. В просвете ТБД большое количество гнойного секрета, обильная секреция служит помехой исследованию (рис. 6.3) [46, 110, 121].

Также выделяют особые виды трахеобронхитов.

Гипертрофический трахеобронхит. Слизистая оболочка серого цвета, сосудистый рисунок не прослеживается. Отмечается резкое усиление продольной складчатости. Устья долевых и особенно сегментарных бронхов сужены и деформированы за счет стекловидного отека. Междолевые межсегментарные шпоры утолщены, ограничены в подвижности, эластичность стенок трахеи и бронхов сохранена. Отмечается умеренная контактная кровоточивость слизистой при инструментальной пальпации [111, 121].

Атрофический трахеобронхит. Слизистая оболочка бронхов серого цвета, сосудистый рисунок усилен, местами имеется сгущение сосудистого рисунка. Хрящевые кольца подчеркнуты, межкольцевые промежутки углублены, устья слизистых желез расширены. Устья всех видимых бронхов зияют, так что можно осмотреть бронхи до 6-го порядка включительно. Карина, междолевые и межсегментарные шпоры острые, как лезвие бритвы. В просвете бронхов обнаруживают умеренное количество слизистого или слизисто-гнойного секрета [111, 121].

Деформирующий бронхит. Просветы сегментарных и субсегментарных, реже долевых бронхов неравномерно сужены, их устья и шпоры деформированы, ограничены в подвижности. На слизистой оболочке в области шпор или устьев бронхов видны нежные, линейные, едва заметные белые рубчики или имеют место грубые рубцы белого цвета, деформирующие и суживающие устья бронхов. Рисунок хрящевых колец стерт, сглажен, местами имеется их деформация. В просвете бронхов определяется слизисто-гнойное содержимое [111, 121].