Частота возникновения флегмон кисти составляет 15–30% среди гнойных хирургических заболеваний верхней конечности [137]. Сложное анатомическое строение кисти с большим количеством клетчаточных пространств способствует многообразию клинических проявлений при развитии флегмон и может стать причиной как трудностей диагностики, так и оперативного лечения. Прогрессирующий характер развития инфекции при флегмонах кисти в сочетании с несвоевременным обращением пациентов за медицинской помощью часто приводит к необходимости длительного стационарного лечения, являясь причиной нетрудоспособности, а в ряде случаев и инвалидизации заболевших [58]. Объем поражения тканей при флегмонах кисти может быть различным — от инфекции подкожной жировой клетчатки до вовлечения в воспалительный процесс глубоких клетчаточных пространств. Все это обусловливает необходимость знания хирургами детальной топографической анатомии кисти и путей распространения инфекции. Воспалительный процесс в пространствах, ограниченных фасциальными футлярами, может сопровождаться резким увеличением давления в тканях и развитием компартмент-синдрома [138, 139]. Ишемия тканей из-за выраженной гипертензии приводит к их необратимым изменениям, что определяет важность своевременной диагностики и хирургического вмешательства.
Классификация флегмон кисти представлена в Национальном руководстве по клинической хирургии и включает в себя следующие формы [140].
- Межпальцевая (комиссуральная) флегмона.
- Флегмона области тенара.
- Флегмона области гипотенара.
- Надапоневротическая ладонная флегмона.
- Флегмона срединного пространства кисти (поверхностная, глубокая).
- Флегмона тыла кисти.
- Перекрестная (U-образная) флегмона кисти с поражением пространства Пирогова–Парона.
Некоторые авторы, основываясь на обширном клиническом материале, выделяют комбинированные и сочетанные флегмоны кисти. Для комбинированной флегмоны характерно наличие панариция (обычно в качестве первоисточника воспаления) и связанной с ним любой из флегмон кисти. Сочетанная флегмона предполагает одновременное вовлечение в гнойный процесс двух и более клетчаточных пространств кисти [48].
Диагностика флегмон кисти базируется на сочетании анамнестических, клинических, лабораторных данных, а также на результатах инструментальных методов исследования. Инструментальная диагностика может включать в себя рентгенологические исследования (обзорная рентгенография и компьютерная томография), МРТ и ультразвуковое исследование. Рентгенологические методы наиболее информативны в тех случаях, когда флегмона является осложнением поражений костно-хрящевых структур кисти. МРТ относится к высокоинформативным методам исследования, позволяя детально оценить наличие воспалительных и структурных изменений в мягких тканях кисти, что особенно важно в диагностике инфекции глубоких клетчаточных пространств. К сожалению, в экстренной хирургии кисти метод пока не нашел широкого распространения. Ультразвуковое исследование, отличаясь высокой доступностью, характеризуется чувствительностью до 96% в диагностике флегмон кисти [141, 142].
Своевременное и адекватное оперативное вмешательство — краеугольный камень при лечении флегмон кисти. Оперативный доступ базируется на анатомических особенностях кисти и решает задачу не только обеспечения возможности проведения полноценной хирургической обработки гнойного очага, но и создания оптимальных условий для заживления ран. А это, в свою очередь, важно для раннего начала реабилитационных мероприятий и восстановления функции кисти после перенесенного воспаления [52]. Хорошее кровоснабжение кисти считается фактором, позволяющим в значительном числе случаев завершить операцию по поводу флегмоны наложением первичных швов и дренажно-промывной системы. При невозможности этого (выраженное перифокальное воспаление, гнилостная инфекция, необходимость выполнения этапных некрэктомий и др.) создаются условия для эффективного применения дополнительных физических факторов лечения гнойных ран (низкочастотный ультразвук, излучение лазера, воздушно-плазменный поток и др.). При флегмонах кисти хорошо зарекомендовала себя методика лечения ран отрицательным давлением — Negative Pressure Wound Therapy. Нами использовался непрерывный режим и разряжение 100–120 мм рт.ст. Уменьшение отека тканей способствовало восстановлению микроциркуляции, очищению ран, активизации репаративных процессов. В результате были созданы предпосылки для проведения ранних восстановительных операций. В зависимости от размеров, локализации раневого дефекта, состояния окружающих мягких тканей чаще всего использовалось наложение ранних вторичных швов, пластика ран местными тканями (в том числе методом дозированного тканевого растяжения), аутодермопластика расщепленным трансплантатом.
Антибактериальная терапия при флегмонах кисти являлась важным компонентом комплексного лечения и проводилась в соответствии с общими принципами лечения хирургической инфекции, описанными в соответствующем разделе.
Анатомические особенности ладонной поверхности кисти
Ладонная поверхность кисти имеет более сложное строение, чем тыльная. Жировая клетчатка ладонной поверхности кисти разделена на многочисленные ячейки и каналы фиброзными тяжами, идущими от кожи к ладонному апоневрозу и поверхностной фасции. От боковых отделов ладонного апоневроза к глубокой ладонной фасции, которая покрывает червеобразные мышцы, отходят соединительнотканные перегородки. Медиальная перегородка идет к V пястной кости, а латеральная — к III пястной кости. Они ограничивают три фасциальных ложа ладони: наружное, срединное и внутреннее. В наружном ложе (thenar), которое замкнуто вверху и открыто в направлении первого межпальцевого промежутка, находятся короткие отводящая и сгибающая большой палец мышцы, а также противопоставляющая и приводящая большой палец мышцы. Там же проходит заключенное в синовиальное влагалище сухожилие длинного сгибателя большого пальца. В составе замкнутого внутреннего фасциального ложа (hypothenar) находятся мышцы: отводящая и противопоставляющая V палец, короткая ладонная, короткий сгибатель V пальца. Срединное фасциальное ложе замкнуто и не сообщается с наружным и внутренним. Оно делится на две клетчаточные щели: поверхностную и глубокую. Подапоневротическое (поверхностное) клетчаточное пространство находится между ладонным апоневрозом и фасциальным футляром сухожилий сгибателей. Оно сообщается кнаружи с клетчаткой первого межпальцевого промежутка, а кнутри — с подкожной клетчаткой гипотенара. Дистально, по ходу общих пальцевых ладонных сосудов и нервов, проходящих через комиссуральные отверстия, это клетчаточное пространство сообщается с подкожной жировой клетчаткой межпальцевых промежутков. Подсухожильное (глубокое) клетчаточное пространство расположено между сухожилиями сгибателей и межкостной фасцией. По каналам червеобразных мышц оно сообщается с тыльной поверхностью кисти, а в 50% случаев — с пространством Пирогова в нижней трети предплечья.