Глава 3. Эволюция хирургических подходов при послеоперационном стерномедиастините

3.1. Вопросы санации гнойного очага передней грудной стенки

Активная хирургическая тактика является основополагающей в лечении пациентов с ГСИ и включает в себя купирование гнойно-воспалительного процесса в грудной стенке и переднем средостении путем выполнения хирургической обработки инфицированной постстернотомной раны с целью формирования благоприятных условий для перехода к реконструктивно-восстановительному этапу и ее успешному закрытию.

Сложившаяся стратегия деления хирургической обработки ран на первичную и вторичную подтвердила свою тактическую обоснованность в хирургии как военного, так и мирного времени. При купировании гнойно-воспалительного процесса в постстернотомной ране речь, безусловно, идет о вторичной хирургической обработке раны (ВХОР) — многокомпонентном оперативном вмешательстве, направленном на лечение уже развившихся инфекционных осложнений в ране. ВХОР включает общепринятую хирургическую тактику в первой фазе раневого процесса, объем которой зависит от степени вовлеченности в воспалительно-деструктивный процесс структур передней грудной стенки и средостения, и разделяется на последовательные этапы: вскрытие флегмоны, радикальную некрэктомию в пределах здоровых тканей, резекцию пораженных отрезков ребер, некрсеквестрэктомию инфицированных и свободно лежащих костных фрагментов грудины, удаление порванных и прорезавшихся металлических лигатур или миокардиальных электродов, санацию и дренирование ретростернальных затеков, гнойных полостей в межреберных мышцах.

Объем иссечения нежизнеспособных тканей при выполнении ВХОР нужно выбирать индивидуально с учетом оценки вовлеченности в гнойно-деструктивный процесс костной и хрящевой ткани, фрагментированности и диастаза грудины. Необходимо брать во внимание сопутствующую патологию, ухудшающую процессы репарации в ране, способствующую развитию нестабильности грудины и ослабляющую общую иммунорезистентность организма: сахарный диабет, остеопороз, ожирение, хроническую обструктивную болезнь легких, хроническую болезнь почек, перенесенные онкологические заболевания.

Удаление стальных лигатур и фиксирующих систем грудины — необходимый элемент радикальной хирургической обработки раны при ПСМ. Цель данного этапа заключается в устранении источника инфекции, вегетирующей в составе биопленок на поверхности фиксирующих элементов (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Больной Ш. с послеоперационным стерномедиастинитом. В постстернотомной ране видны налет фибрина, гнойное отделяемое, элементы инфицированных металлоконструкций

Современные методы диагностики, несмотря на высокую информативность, не дают полного представления об объеме поражения тканей передней грудной стенки и средостения при воспалительно-деструктивном процессе, поэтому окончательное решение об объеме вмешательства хирург вынужден принимать во время операции. В связи с анатомическими особенностями постстернотомной раны (близостью расположения аортокоронарных шунтов и сосудистых протезов, плевральных полостей), возможностью развития патологической подвижности грудной стенки ввиду обширности дефекта после радикальной некрэктомии ВХОР в ряде случаев может быть частичной по объему и носить этапный характер.

Критерием адекватности хирургической обработки считается клиническая оценка общего состояния больного и самой раны в первые 5 сут после ее выполнения.

Характер проводимой ВХОР у пациентов с ПСМ существенно различается в зависимости от сроков манифестации осложнения. Так, в проведённом нами исследовании 88 кардиохирургических больных с ПСМ было получено наглядное разделение особенностей постстернотомной раны в зависимости от временных параметров, указанных в классификации R.M. El Oackley, J.E. Wright. у пациентов типов I (8%) и IIIА (23%) стерномедиастинит выявлялся в течение первых 2 нед после кардиохирургической операции и характеризовался отсутствием рубца, удерживающего фрагменты грудины, достоверных признаков остео- и хондродеструкции, а также демаркации некротизированных тканей. Высокая активность раневой инфекции у пациентов данной категории способствовала развитию синдрома системной воспалительной реакции и сепсиса, а исходно тяжелое общее состояние, обусловленное недавно перенесенным кардиохирургическим вмешательством, приводило к обострению хронических заболеваний, декомпенсации углеводного обмена, гипопротеинемии, анемии. У 48% пациентов типов IVA и IVB, то есть перенесших одну или несколько неэффективных попыток лечения, изначально ПСМ выявлялся так же в течение первых 2 нед (рис. 3.2).

Рис. 3.2. Типы послеоперационного стерномедиастинита в соответствии с классификацией R.M. El Oackley, J.E. Wright (1996), n=88

Не менее сложная в тактическом плане категория больных относится ко II и IIIB типам гнойной стернальной инфекции, которая манифестирует в период от 2 до 6 нед и отличается более низкой активностью инфекционного процесса, сомнительной прочностью рубца консолидированных фрагментов грудины. Имеющийся рубцовый процесс может значительно затруднить ревизию ретростернального пространства и перикарда, что усложняет своевременное выявление гнойных затеков.

Подобные трудности хирургической санации доказывают необходимость применения этапного метода лечения, обоснованию которого предшествовали десятилетия борьбы с высокой смертностью, сопровождавшей развитие стерномедиастинита в эпоху становления кардиохирургии.