Инструкция. Пожалуйста, уделите несколько минут, чтобы предоставить обратную связь для врача, который беседовал с вами.
Интерпретация отметок (выставляемую отметку обвести кружком): 1 — плохо; 2 — удовлетворительно; 3 — хорошо; 4 — очень хорошо; 5 — отлично; # — невозможно оценить.
| № | Как это было: врач | Отметки |
| 1 | Рассказывал Вам все. Был правдивым, искренним и откровенным. Не скрывал информацию, которую Вам следовало знать | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | # |
| 2 | Тепло Вас приветствовал, предпочитал называть Вас по имени. Был дружелюбен и никогда не был раздражительным или грубым | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | # |
| 3 | Обращался с Вами как с равным. Никогда не говорил с Вами свысока или как с ребенком | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | # |
| 4 | Слушал внимательно. Задавал точные вопросы. Не прерывал Вас, пока Вы говорили | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | # |
| 5 | Проявлял к Вам интерес как к личности. Не показывал, что ему скучно. Не игнорировал то, что Вам нужно было сказать | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | # |
| 6 | Обсуждал с Вами варианты, спрашивал ваше мнение, предлагал выбор и позволял Вам помочь решить, что делать | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | # |
| 7 | Поощрял Вас задавать вопросы. Отвечал на вопросы четко, никогда не избегал вопросов или возможности дать полную информацию | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | # |
| 8 | Объяснял, что Вам надо знать о Ваших проблемах; как и почему они появились и чего ожидать в будущем | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | # |
| 9 | Использовал слова, которые Вы можете понять, когда объяснял Ваши проблемы и лечение. Объяснял любые технические и медицинские термины на понятном языке | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | # |
| Свободный комментарий |