В медицинской иерархии трансфузиология занимает вторичное место относительно основных клинических специальностей. Первоочередная задача дисциплины — обеспечение качественных и количественных потребностей современной клинической медицины в крови и гемокомпонентах, отвечающих современным требованиям качества и безопасности. Потребности в компонентах донорской и аутологичной крови в каждом стационаре, в каждом городе или другом населенном пункте, в каждом государстве будут различны: они определяются приоритетами местной медицины и с течением времени могут меняться. Однозначно развитие специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи возможно только при условии высокого уровня трансфузиологического обеспечения.
Несомненно, есть общие вопросы, решать которые призваны специалисты производственной и клинической трансфузиологии:
- определение потребности того или иного субъекта(ов) здравоохранения в донорской крови и ее компонентах;
- пути обеспечения количественных потребностей клинической медицины региона необходимыми гемокомпонентами;
- обеспечение максимальной эффективности и безопасности трансфузионной терапии;
- пути профилактики инфекционных, иммунных, ятрогенных гемотрансфузионных осложнений;
- подбор компонентной гемотерапии применительно к тому или иному случаю;
- экономические проблемы производственной и клинической трансфузиологии.
Настоящая книга призвана ответить на некоторые из этих вопросов.
Для трансфузиологического благополучия клинической медицины число доноров крови должно составлять не менее 1% населения региона. Критический уровень донаций, то есть число доноров менее 1% населения, в настоящий период времени отмечается более чем в 70 странах. Число доноров выше в развитых странах и меньше в странах третьего Мира, среднее количество кроводач в год в развивающихся странах в 15 раз ниже, чем в развитых. Для стран с переходной экономикой характерен хронический дефицит крови, особенно в сельской и отдаленной местности, что сказывается на доступности трансфузиологической помощи для разных слоев населения.
Качественная и количественная потребность клинической медицины в крови и ее компонентах неизменно меняется. Донорское движение во всем Мире также претерпевает свои изменения. В последнее десятилетие отмечено снижение общего числа доноров и донаций. Одновременно повсеместно возросла потребность в аппаратном тромбоконцентрате и криопреципитате, что связано с увеличением объема высокотехнологической онкологической и кардиохирургической помощи. Соответственно увеличивается число доноров тромбоцитов за счет уменьшения числа доноров цельной крови. Снижается потребность в донорской плазме, причем из общего объема заготавливаемой плазмы в развитых странах в клинику уходит не более 15–20%, остальная подвергается переработке.
Очень сложен анализ экономических сторон донорства. С одной стороны, стоимость донорства вполне обоснованно растет в связи с внедрением более прогрессивных и дорогих технологий производства, обследования, переработки, хранения, распределения и транспортировки гемокомпонентов. Постоянный рост общей потребности в донорской крови связан с расширением сети лечебных и научно-лечебных учреждений, оказывающих специальную и высокотехнологичную медицинскую помощь. С другой стороны, экономические потери сопровождают все этапы производства и использования компонентов крови, что еще более повышает конечную стоимость продукции. Сюда можно отнести потери, связанные с разного рода браком заготовленной крови, или не всегда обоснованные потери заготовленной замороженной плазмы, не прошедшей карантин из-за неявки донора, и многие другие. Причинами абсолютного брака крови и ее компонентов может быть нарушение герметичности контейнера, видимые изменения содержимого контейнера (гемолиз, сгустки, мутность, хлопья, признаки бактериального загрязнения), первично-положительные результаты скрининга на маркеры инфекций, нестандартные дозы крови или компонентов, отсутствие результатов лабораторного тестирования или невозможность идентификации гемокомпонентов. Из-за опасности развития синдрома трансфузионно-ассоциированного поражения легких (англ. Transfusion Related Acuted Lung Injury, TRALI) во многих странах не используют плазму, заготовленную у доноров-женщин. Все перечисленные факторы однозначно приводят к росту стоимости трансфузионных вмешательств.
Что же все-таки переливать больному для достижения лучшего клинического результата: цельную кровь или ее компоненты? Этот вопрос возникает с изрядной периодичностью, особенно в случаях острой массивной кровопотери, в сложных обстоятельствах, в военно-полевых условиях. Технически возможно и то и другое. Цельную кровь переливали практически до конца 1970-х годов, затем постепенно был осуществлен переход к гемокомпонентной терапии. В России этот переход законодательно был задекларирован в 1986 г., хотя переливание цельной крови никто не отменял.
Цельная консервированная донорская кровь — это сложная многофункциональная система клеточных элементов, взвешенных в жидкой части крови (плазме), в свою очередь смешанной обычно с 4% консервантом из расчета 1:7,5, то есть одна часть гемоконсерванта на 7,5 части крови. Масса одной дозы цельной крови составляет 510 мл, допустимый гематокрит (Ht) — 36–44%. Плотность крови 1,056–1,064 у мужчин и 1,051–1,060 у женщин.
Гемоконсервант предотвращает свертывание крови и нарушение ее функций для последующей гемотрансфузии. В качестве стабилизатора преимущественно используется лимоннокислый натрий (натрия цитрат). В состав консервирующих растворов входят также вещества, обеспечивающие метаболизм крови in vitro. Они проникают в клетки и поддерживают их энергетический потенциал (глюкоза, декстроза, аденин, неорганический фосфат и др.).
Современные зарубежные рецептуры гемоконсервантов преимущественно имеют 4% концентрацию, ранее использовавшиеся отечественные [декстроза + натрия цитрат (Глюгицир♠), цитроглюкофосфат℘ и др.] — 2%. При заготовке крови на 2% стабилизаторе соотношение консерванта и донорской крови составляло 1:4, то есть конечный продукт был почти в 2 раза более «жидким» и, следовательно, менее полноценным и эффективным.
Использование более высокой концентрации стабилизирующего раствора и, соответственно, меньший его объем в технологии заготовки донорской крови, несомненно, имеют позитивное значение, так как в единице получаемого продукта выше концентрация искомых белков и форменных элементов. От качества гемоконсерванта зависит функциональная сохранность крови: при использовании 2% раствора кровь хранится 21 день, при применении 4% — 42 дня, то есть вдвое больше.