Одним из видов деятельности трансфузиолога является выполнение процедур экстракорпоральных методов гемокоррекции и фотогемотерапии: центрифужных, сорбционных, мембранных, преципитационных, электромагнитных, электрохимических (окислительных), фотохимических, иммуномагнитных, за исключением хронической заместительной терапии функции почек (Приказ Минздрава России от 28.10.20 г. № 1170н). Возможны интермиттирующие процедуры ЭКГК (продолжительностью <6 ч), возможны — длительные (>6 ч).
Проведение процедур ЭКГК также входит в профессиональный стандарт врача анестезиолога-реаниматолога (при экзо- и эндотоксикозах в рамках искусственного замещения, поддержания и восстановления временно и обратимо нарушенных функций организма, при состояниях, угрожающих жизни пациента, — трудовая функция В/02.8), врача-нефролога [заместительная почечная терапия (диализ) у пациентов с заболеваниями и/или нарушениями функции почек — трудовая функция А/03.8], врача-токсиколога (методы детоксикационной терапии в рамках лечения пациентов с острыми химическими отравлениями — трудовая функция А/02.8).
В итоге на рабочих местах в функциональные обязанности трансфузиологов чаще всего входят эфферентные экстракорпоральные процедуры небольшого объема, ограниченные по времени продолжительностью рабочего дня, гемоквантовые манипуляции, сеансы озонотерапии.
Число экстракорпоральных технологий с каждым годом растет (см. приложение 3). Самые перспективные направления в настоящее время — создание селективных эфферентных технологий для лечения аутоиммунных проблем и ЭК терапия сепсиса. Эфферентные методы направлены на извлечение и последующее удаление из крови или других жидких сред организма, находящихся в экстракорпоральном контуре, субстратов, задействованных в этиологии и патогенезе заболевания. Международный термин, обобщающий группу лечебных методов ЭКГК, в основе которых лежит удаление из крови ее отдельных фракций или компонентов (эфферентных методов), — «терапевтический аферез».
Эфферентные экстракорпоральные методы, или методы терапевтического афереза, применяют, если
- в организме наблюдается клинически значимое накопление экзо и/или эндотоксинов, избыток естественных и/или патогенных метаболитов;
- ситуация не поддается коррекции естественными детоксикационными системами организма;
- медикаментозная и инфузионная терапия неэффективны (резистентность);
- имеется непереносимость необходимых лекарственных средств пациентом;
- медикаментозная терапия заболевания отсутствует.
Неэфферентные ЭК воздействия [ультрафиолетовое (УФОК) и лазерное (ЛОК) облучение крови, озонотерапия, магнитотерапия и др.] прямого элиминирующего действия не оказывают, но при этом стимулируют метаболизм, иммунитет, репарацию тканей, гемопоэз, улучшают реологию и микроциркуляцию. Используются, как правило, в сочетании с эфферентными методами, так как при этом взаимный эффект усиливается.
Бурное развитие ЭК технологий началось в прошлом веке, когда были выполнены первые сеансы плазмафереза и гемодиализа (1941). ПАФ был успешно продемонстрирован в эксперименте в 1914 г. В.А. Юревичем и И.К. Розенбергом. Результаты исследований врачи Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург) опубликовали в журнале № 18 «Русский врач» 16 мая 1914 г. Статья называлась «К вопросу о промывании крови вне организма и о жизненной стойкости красных кровяных шариков». J.J. Abel et al. в статье от 6 июля 1914 г. Plasma removal with return of corpuscles (plasmapheresis) предложил термин «плазмаферез» (от греч. plasma — плазма, apheresis — изъятие, удаление).
К концу ХХ в. было разработано множество ЭК технологий, которые различались по способам элиминации патогенов, по продолжительности во времени, по возможности удаления структур различных биохимических свойств, электрохимического заряда, способности растворяться в воде или жирах, по молекулярной массе. По последнему критерию все потенциальные «токсины» разделили:
- на низкомолекулярные (до 500 Да);
- среднемолекулярные (500–5000 Да);
- крупномолекулярные (от 5000 до десятков тысяч Да);
- сверхвысокомолекулярные соединения (более 1 млн Да).
В основе эфферентных элиминационных механизмов лежат сложные физико-химические процессы: диффузия, фильтрация (конвекция), сорбция, гравитация, преципитация, перфузия. В соответствии с механизмами элиминационного действия различают диффузионные (диализные), фильтрационные (конвекционные), сорбционные, гравитационные (центрифужные), перфузионные эфферентные технологии и методы смешанного механизма действия. Каждая из этих технологий направлена на удаление из организма субстратов определенных свойств и размеров.
В основе диффузионных эфферентных методов лежат механизмы молекулярной диффузии через полупроницаемую мембрану, осуществляемой по градиенту концентрации, и ультрафильтрации (УФ), состоящей в перемещении жидкости через мембрану по градиенту гидростатического давления. Это гемодиализ (ГД), перитонеальный диализ, когда в роли полупроницаемой мембраны выступает брюшина, и кишечный диализ, при котором полупроницаемой мембраной служит слизистая оболочка кишечника. Диффузионные эфферентные методы эффективно удаляют из организма больного избыток воды, электролитов и низкомолекулярных водорастворимых почечных шлаков. Диализ абсолютно непригоден для удаления гидрофобных молекул, связанных с альбумином.
Фильтрационные методы ЭКГК основаны на конвекции (фильтрации) крови через мембраны различной порозности. Метод гемофильтрации (ГФ) впервые предложил в 1975 г. L. Henderson. Среди фильтрационных методов выделяют изолированную ультрафильтрацию (УФ), гемофильтрацию (ГФ), плазмофильтрацию (ПФ). Более сложным фильтрационным методом является каскадная плазмофильтрация (КПФ).
Ультрафильтрация позволяет удалять из организма избыток жидкости и растворенных в ней электролитов, ГФ — пул низко- и среднемолекулярных веществ, в том числе среднемолекулярных токсинов.