В настоящее время на фоне стабильного спада заболеваемости туберкулезом в стране внимание фтизиатров все больше обращено в сторону вопросов профилактики и выявления заболевания до его активной манифестации, до развития туберкулеза как активного процесса. В связи с этим все больший научный и практический интерес медиков занимают вопросы ЛТИ.
ЛТИ представляет собой состояние стойкого иммунного ответа на стимуляцию антигенами МБТ без признаков клинически активного туберкулеза. В Советском Союзе и РФ длительное время для обозначения данного состояния применялся термин «тубинфицирование».
ЛТИ, по определению, не является заболеванием. Человек является носителем неактивных МБТ, симптомов заболевания у него нет, выделения МБТ в окружающую среду от него не происходит, и опасности для окружающих он также не представляет. В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра носительство МБТ относится к классу «Другие отклонения от нормы, выявленные при иммунологическом исследовании сыворотки (R76)» и кодируется кодом R76.1 «Аномальная реакция на туберкулиновую пробу». Также в ряде случаев ЛТИ кодируется в разделе Z20 «Контакт с больным и возможность заражения инфекционными болезнями» под кодом Z20.1 «Контакт с больным и возможность заражения туберкулезом».
Поскольку «золотого стандарта» диагностики ЛТИ не существует, точные данные о распространенности данного состояния неизвестны. До середины 1990-х годов считалось, что носительство дремлющих микобактерий среди взрослого населения достигает 80–90%. Такое представление сложилось на основании проводимой в массовом порядке туберкулинодиагностики с использованием пробы Манту. В настоящее время данное представление изменилось в связи с появлением более современных и точных методов выявления ЛТИ. По современным преставлениям, распространенность ЛТИ в популяции здорового населения составляет 25–30%.
В чем же потенциальный эффект от проведения профилактического лечения ЛТИ? Во-первых, по законам эпидемиологии при снижении заболеваемости риск прямого контакта человека с больным туберкулезом снижается. Соответственно, основным источником развития новых случаев туберкулеза является не экзогенная, а эндогенная инфекция, активирующаяся под действием неблагоприятных факторов. В результате в ближайшем будущем основная масса случаев туберкулеза будет развиваться у людей с ЛТИ. Следовательно основной задачей фтизиатрической службы для удержания показателей заболеваемости туберкулезом на сегодняшнем, исторически минимальном уровне необходимо: а) выявлять всех людей с ЛТИ и б) проводить им химиопрофилактическое лечение.
Помимо медицинской составляющей, лечение ЛТИ имеет и экономический эффект. Лечение активного туберкулеза составляет от 15–20 тыс. до 1,5 млн рублей на 1 больного, не принимая во внимание косвенные экономические затраты на оплату нетрудоспособности больного, снижение экономической активности пациента, затраты на медицинский персонал и т.д., в то время как профилактическая терапия ЛТИ стоит не более 1,5–2,0 тыс. рублей.
Первичное инфицирование человека МБТ чаще всего происходит в раннем детском возрасте. В результате попадания МБТ в организм возможны три различных сценария: элиминация микобактерий, развитие активного туберкулеза и персистирование микобактерий в виде ЛТИ. Элиминация микобактерий, как правило, происходит при попадании минимальной дозы возбудителя, активный туберкулез развивается при интенсивном и продолжительном контакте при наличии факторов, снижающих иммунный ответ. Наиболее часто контакт заканчивается развитием ЛТИ. После первичной диссеминации МБТ происходит отложение их в органах и тканях с наиболее развитым микроциркуляторным руслом (лимфатические узлы, почки, кости, суставы) с развитием неспецифического воспалительного процесса. Через 6–8 нед после первичного проникновения МБТ в организм и их рассеивания формируется специфический противотуберкулезный иммунитет, который препятствует дальнейшей циркуляции МБТ в организме, но в связи с его несовершенством и способностью микобактерий ускользать от его воздействия в виде реакций незавершенного фагоцитоза микобактерий они продолжают оставаться в организме, чаще всего в виде дремлющих L-форм. L-трансформация является формой приспособления бактерий к неблагоприятным условиям существования. В результате изменения антигенных свойств, снижения вирулентности и других факторов L-формы приобретают способность персистировать в организме хозяина, поддерживая вялотекущий инфекционный процесс. Утрата клеточной стенки делает L-формы нечувствительными к антибиотикам, антителам и различным химиопрепаратам, точкой приложения которых является бактериальная клеточная стенка. Такие микобактерии сохраняются в органах (принято считать, что чаще всего микобактерии в крайне небольшом количестве персистируют во внутригрудных лимфатических узлах), поддерживая таким образом специфический иммунитет в активном состоянии (противотуберкулезный иммунитет является нестерильным и существует до тех пор, пока в организме продолжают существовать живые МБТ). В условиях ЛТИ МБТ не размножаются, что является объяснением невозможности развития резистентности МБТ при проведении курса химиопрофилактики туберкулеза одним препаратом. Персистенция МБТ может продолжаться много десятилетий, то есть на протяжении всей жизни человека. При этом основным риском ЛТИ является активизация дремлющих штаммов МБТ с развитием активного туберкулезного процесса. Считается, что с момента первичного инфицирования МБТ в течение первого года заболевание развивается у 5% людей. Риск развития активного туберкулеза из ЛТИ в течение всей оставшейся жизни составляет около 5%. Однако под воздействием различных эндогенных и экзогенных факторов может произойти эндогенная активация МБТ с развитием активного заболевания. К ним относятся перенесение различных острых заболеваний, стрессы, переутомление. Ряд хронических заболеваний ведет к существенному риску развития активного туберкулеза: так, у больных СД риск активизации ЛТИ в несколько раз повышен по сравнению со здоровыми людьми. Значительно повышает риск активизации ЛТИ длительное применение ГК-терапии, а также лечение иммунодепрессантами. Однако среди всех заболеваний, повышающих риск развития туберкулеза, ВИЧ-инфекция обладает наибольшим воздействием: ежегодный риск развития активного туберкулеза составляет 5%, кумулятивный за период жизни с ВИЧ-инфекцией — более 50%.