Неудачная операция — половина удачного вскрытия.
Хенрик Ягодзиньский (1928–2000)
Хирургическое лечение рассматривается в последнюю очередь.
Косметический синдром. Пластические операции выполняют по показаниям: при выраженном птозе мягких тканей вокруг глаз, чрезмерно выраженных носогубных складках, опущении уголков рта, появлении второго подбородка, провисании кожи в области шеи и нижней челюсти применяют с учетом высокого риска формирования келоидных и гипертрофических рубцов и других осложнений.
Вертеброгенный синдром. Прогрессирующие, несмотря на систематическое консервативное лечение, тяжелые сколиозы III–IV степени (с углом искривления более 50°). Присутствие у больного начальных или выраженных нарушений функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем и незаконченный рост позвоночника.
Прогрессирующими считаются сколиозы, при которых последовательно сделанные рентгенограммы показывают увеличение деформации более чем на 15° в год, несмотря на проведенное консервативное лечение. Довольно трудно точно определить, при какой степени нарушения функции внешнего дыхания показано оперативное лечение, так как у детей в возрасте до 14 лет уменьшение жизненной емкости легких не более чем на 20% нормы является относительным показанием к операции. Нижняя граница функции как противопоказание к операции определяется индивидуально и зависит от общего состояния ребенка и наличия или отсутствия у него резервов.
Сколиозы определенного происхождения, которые постоянно прогрессируют до тяжелой и очень тяжелой степени деформации. Примерами могут служить сколиоз на почве нейрофиброматоза, бурно прогрессирующие врожденные сколиозы на почве нарушения сегментации. При таких сколиозах одновременно с коррекцией деформации необходимо проведение костнопластической фиксации позвоночника независимо от возраста больного.
Противопоказания к оперативному лечению сколиозов.
1. Непрогрессирующий или малопрогредиентный сколиоз I–II степени у больных любого возраста.
2. Врожденные сколиозы шейного отдела позвоночника (типа болезни Клиппеля–Фейля), а также сколиозы, возникающие на почве некоторых нейромышечных заболеваний (болезнь Дюшенна, миопатия).
3. При сочетанной грубой патологии со стороны внутренних органов (пороки сердца, патологические изменения в печени и т.д.), у ослабленных и истощенных больных.
4. Врожденные пороки органов дыхания и сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации (декомпенсация сердечно-сосудистой системы III степени и снижение показателей функции внешнего дыхания более 70% возрастной нормы).
5. Ранее не леченные тяжелейшие ригидные кифосколиозы IV степени при наличии длительного анамнеза (8–10 лет).
Показано применение препаратов для стимуляции коллагенообразования (см. «Синдром гипермобильности суставов»).
Торакодиафрагмальный синдром. При выраженной деформации грудной клетки возможно принятие решения об оперативном лечении. Приоритет хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки признается большинством хирургов и ортопедов. Показания к торакопластике имеют тенденцию к расширению, кроме того, уменьшается возраст оперируемых больных. Абсолютными показаниями к хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки являются:
- деформация III степени;
- деформация II cтепени в сочетании с воронкообразной грудной клеткой и синдромом «прямой спины» или резко выраженным сколиозом при наличии гипертрофии правого желудочка сердца, нарушений гемодинамики малого круга кровообращения. В прогностическом отношении наиболее важным является вопрос о влиянии оперативного лечения на состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Результаты ряда крупных исследований в этой области показали полное отсутствие положительных изменений в кардио-респираторной системе как в ближайшие, так и в отдаленные сроки от торакопластики. Желание пациента избавиться от косметического дефекта (воронкообразная деформация грудной клетки) рассматривается индивидуально.
Косметические показания к оперативному лечению сводятся к желанию пациента, даже при отсутствии у него функциональных отклонений в кардиореспираторной системе, избавиться от дефекта грудной клетки под влиянием социально-психологических факторов. Ортопедические показания к хирургическому лечению сколиозов определяются ортопедами-травматологами.
Оптимальный возраст для выполнения операции — от 4 до 9 лет.
Клапанный синдром. Хирургическое лечение показано при тяжелой митральной недостаточности, в особенности обусловленной разрывом хорд, приводящим к формированию «молотящей» створки митрального клапана.
Сосудистый синдром. Показания к операции при дилатации аорты наиболее точно разработаны для синдрома Марфана: дилатация аорты не менее 5 см; в случае меньших размеров (не менее 45 мм) — при наличии факторов риска (семейный анамнез диссекции аорты, увеличение диаметра — расширение более 2 мм в год, выраженная аортальная регургитация, планируемая беременность). В отношении пациентов с марфаноидными проявлениями патологии соединительной ткани, но не имеющих явных признаков синдрома Марфана, должна применяться та же тактика.
Для пациентов с бикуспидальным аортальным клапаном решение о хирургической коррекции в случае аортального диаметра не менее 5 см должно основываться на комплексной оценке возраста, размеров тела, сопутствующей патологии, типа операции и наличия дополнительных факторов риска (семейный анамнез, артериальная гипертензия, коарктация аорты или увеличение диаметра — расширение более 2 мм в год). При диаметре аорты не менее 5,5 см оперативное лечение показано вне зависимости от степени аортальной регургитации.