Диагноз (от греч. διάγνωσις — распознать, различить, точно взвесить, составить мнение) — это краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причинах смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезнейК сожалению, номенклатура болезней еще не разработана ни на международном, ни на государственном уровне.; содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге.
Диагноз должен быть:
- структурно оформленным — рубрифицированным (разделенным на унифицированные рубрики);
- нозологическим (каждая рубрика должна начинаться с нозологической единицы, если это невозможно — с синдрома);
- соответствующим международной номенклатуре и классификациям болезней (Международной номенклатуре болезней и МКБ-10, причем следует иметь в виду, что в настоящее время МКБ-10 и является современной международной номенклатурой болезней). Понятие «соответствующим» означает, что формулировку диагноза можно было бы перевести в статистический код; при этом формулировать диагноз в статистических терминах из тома 1 МКБ-10 не следует;
- развернутым, содержать дополнительную (интранозологическую) характеристику патологических процессов (клинико-анатомическую форму страдания, тип течения, степень активности, стадию, функциональные нарушения), включать все известные в данном конкретном случае морфологические, клинико-лабораторные и другие данные;
- этиологическим и патогенетическим (если это не противоречит медико-социальным требованиям, имеющим приоритет, что закреплено в нормативных правовых документах Минздрава России);
- фактически и логически обоснованным (достоверным);
- своевременным и динамичным (это касается этапных и заключительного клинических диагнозов).
Ведущим принципом формулирования диагноза в медицине является нозологический. Термины и определения в соответствии с отраслевым стандартом ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001Приказ Минздрава России от 22 января 2001 № 12 «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении. Отраслевой стандарт ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001».:
1) нозологическая форма (единица) определяется как совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния;
2) синдром — это состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих вместе с тем и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.
Медицинская и социальная функции диагноза приоритетны по отношению к экономической и статистической. В связи с этим недопустимо любое выхолащивание и упрощение диагноза, мотивируемое необходимостью подогнать его под стандартизованные формулировки, схемы или правила. В российском здравоохранении принята общая структура диагноза, включающая следующие составные части, или рубрикиФедеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 2. Формулировка патологоанатомического диагноза. Клинические рекомендации. Серия «Клинические рекомендации Российского общества патологоанатомов» / под ред. Г.А. Франка, О.В. Зайратьянца, П.Г. Малькова, Л.В. Кактурского. Москва : Практическая медицина, 2016. Судебно-медицинский диагноз: руководство / В.А. Клевно, С.А. Кучук, О.В. Лысенко [и др.]; под ред. проф. В.А. Клевно. Москва : Ассоциация СМЭ, 2015. 315 с.: ил. ISBN 978-5-9905503-4-6. Приказ Минздрава России № 354н от 06.06.2013 «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий». Методическое руководство по сопоставлению заключительного клинического и патологоанатомического/судебно-медицинского диагнозов. Возрастная группа: дети/взрослые. МР 109. Минздрав России, 2019. 32 с. https://apicr.minzdrav.gov.ru/static/МР109.PDF. Забозлаев Ф.Г., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Клевно В.А., Кучук С.А., Максимов А.В. Методические рекомендации по сопоставлению заключительного клинического и патологоанатомического/судебно-медицинского диагнозов. Судебная медицина. 2019. № 5(4). С. 48–56. http://dx.doi.org/10.19048/2411-8729-2019-5-4-48-56..
Основное заболевание — заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.
Сопутствующее заболевание — заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти. По поводу этих заболеваний могли производиться определенные лечебно-диагностические мероприятия. Сопутствующие заболевания не могут иметь смертельных осложнений.
Понятия «основное заболевание» и «сопутствующее заболевание» определены законодательно Федеральным законом № 323-ФЗ, и их дефиниции не подлежат модификации.
Из законодательно установленного определения основного заболевания следует наличие в структуре диагноза рубрики «Осложнения основного заболевания», которое определяет первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.
Осложнения основного заболевания — патологические процессы, которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлениями. Осложнение основного заболевания определяют так же, как патологический процесс, патогенетически и/или этиологически связанный с основным заболеванием, утяжеляющий его течение и, нередко, являющийся непосредственной причиной смерти. Осложнение основного заболевания — это присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса, нарушения целостности органа или его стенки, кровотечения, острой или хронической недостаточности функции органа или системы органов.