только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 13 / 17
Страница 1 / 2

Тромбоэмболия легочной артерии

Патогенез тромбоэмболии легочной артерии

Правожелудочковая недостаточность считается основной причиной смерти у пациентов с ТЭЛА. Повышение давления в легочном стволе происходит, когда 3050% и более суммарного диаметра легочных артерий окклюзировано тромбами. В ответ на эмболию повышается выброс тромбоксана А2 и серотонина, что обусловливает спазм сосудов и еще в большей степени повышает периферическое сопротивление в сосудах легких. Повышение давления в легочном стволе приводит к дилатации правого желудочка, что снижает его сократительную функцию. Совместно с вазоконстрикцией это приводит к развитию легочной гипертензии.

Время сокращения правого желудочка увеличивается, и это приводит к диссинхронии желудочковых сокращений. Проявлением этого зачастую бывает возникновение блокады правой ножки пучка Гиса. В результате наполнение левого желудочка в раннюю диастолу снижается, что, в свою очередь, приводит к снижению сердечного выброса, развитию гипотонии и гемодинамической нестабильности. Однако отсутствие клинических проявлений нестабильной гемодинамики не исключает прогрессирующей дисфункции правого желудочка, и правильная тактика ведения пациентов с минимальными симптомами ТЭЛА требует проведения ее своевременной диагностики и адекватной схемы ведения для снижения риска внезапной смерти.

Рис. 3. Ключевые факторы, приводящие к гемодинамическому шоку и смерти при тромбоэмболии легочной артерии [17] . АД – артериальное давление, ЛЖ – левый желудочек, ПЖ – правый желудочек, СВ – сердечный выброс, ТК – трикуспидальный клапан

Клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии

Главной сложностью в диагностике ТЭЛА является неспецифичность и непостоянность клинических проявлений заболевания. В то же время к симптомам ТЭЛА относят следующие признаки.

  • Одышка.
  • Боль в грудной клетке.
  • Пресинкопальное или синкопальное состояние.
  • Кровохарканье.
  • Гемодинамическая нестабильность.

Таблица 13. Клинические варианты нестабильной гемодинамики, характерные для тромбоэмболии легочной артерии с очень высокой вероятностью [17]

Остановка сердца Гемодинамический шок Стойкая гипотония
Необходимость в проведении реанимационных мероприятий Систолическое АД <90 мм рт.ст. или потребность во введении вазопрессоров для поддержания систолического
АД >90 мм рт.ст.
Гипоперфузия органов (угнетение сознания, холодный липкий пот, олигурия/анурия, повышение лактата в плазме)
Систолическое АД <90 мм рт.ст. или падение систолического АД более чем на 40 мм рт.ст., сохраняющееся на протяжении более 15 мин, не спровоцированное эпизодом аритмии, гиповолемией или сепсисом

Для оценки вероятности диагноза ТЭЛА используются модифицированный индекс Geneva и индекс Wells (включая их упрощенные версии). Полные версии разделяют пациентов на три группы.

  • Низкая вероятность ТЭЛА (10% пациентов в этой группе в действительности имеют данную патологию).
  • Средняя вероятность ТЭЛА (30% пациентов в этой группе в действительности имеют данную патологию).
  • Высокая вероятность ТЭЛА (65% пациентов в этой группе в действительности имеют данную патологию).

Таблица 14. Модифицированный индекс Geneva для оценки вероятности тромбоэмболии легочной артерии [7, 17]

Критерии Полная версия (баллы) Упрощенная версия (баллы)
ТЭЛА или ТГВ в анамнезе 3 1
Частота сердечных сокращений:
  • 7594 уд/мин;
  • 95 уд/мин и более
3
5
1
2
Операция или перелом за последний месяц 2 1
Кровохарканье 2 1
Активный рак 2 1
Односторонняя боль в нижней конечности 3 1
Болезненность при пальпации глубоких вен или односторонний отек нижней конечности 4 1
Возраст 65 лет и старше 1 1
Клиническая вероятность ТЭЛА
Трехуровневая шкала
Низкая вероятность 03 01
Средняя вероятность 410 24
Высокая вероятность 11 и более 5 и более
Двухуровневая шкала
ТЭЛА маловероятна 05 02
ТЭЛА вероятна 6 и более 3 и более

Таблица 15. Индекс Wells для оценки вероятности тромбоэмболии легочной артерии [7, 17]

Критерии Полная версия (баллы) Упрощенная версия (баллы)
ТЭЛА или ТГВ в анамнезе 1,5 1
Частота сердечных сокращений свыше 100 уд/мин 1,5 1
Иммобилизация более 3 дней подряд или перенесенная операция в последние 4 нед 1,5 1
Кровохарканье 1 1
Активный рак 1 1
Минимальный отек и болезненная пальпация по ходу глубоких вен 3 1
Альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА 3 1
Клиническая вероятность ТЭЛА
Трехуровневая шкала
Низкая вероятность 01
Средняя вероятность 26
Высокая вероятность 7 и более
Двухуровневая шкала
ТЭЛА маловероятна 04 01
ТЭЛА вероятна 5 и более 2 и более

Для продолжения работы требуется вход / регистрация