Во время беременности тяжесть течения бронхиальной астмы (БА) нередко меняется, и больным могут понадобиться более тщательное врачебное наблюдение и изменение схемы лечения. Ретроспективные исследования показали, что во время беременности примерно у трети женщин течение БА не меняется, у трети становится менее тяжелым, у оставшейся трети ухудшается. Увеличение перинатальной смертности при плохо контролируемой БА приводит к тому, что применение ЛС для достижения оптимального контроля БА оправдано даже в тех случаях, когда их безопасность при беременности не бесспорна. Лечение ингаляционными Р2-агонистами, теофиллином, кромогликатом натрия, ингаляционными ГКС не сопровождается увеличением частоты врожденных пороков развития плода.
Следует еще раз напомнить, что одно из центральных мест в лечении БА занимают обучающие программы и диспансерное наблюдение.
В настоящее время принят ступенчатый подход к терапии БА в связи с тем, что наблюдается значительное разнообразие тяжести течения БА не только у разных людей, но и у одного и того же человека в различное время. Цель данного подхода — достижение ремиссии и профилактика обострений БА с применением наименьшего количества ЛС. Количество и частоту приема ЛС увеличивают (ступень вверх), если течение БА ухудшается, и уменьшают (ступень вниз), если обострения БА отсутствуют.
При БА назначают ЛС для устранения и предотвращения симптомов обструкции дыхательных путей. К таким ЛС относят базисные, контролирующие течение заболевания, и симптоматические средства.
Базисные ЛС, принимаемые ежедневно, длительно, помогают достичь и сохранить контроль над течением персистирующей БА. Они включают:
- ГКС (ингаляционные, системные);
- ингаляционные (β2-агонисты длительного действия;
- стабилизаторы мембран тучных клеток;
- теофиллин пролонгированного действия.
В настоящее время наиболее эффективными ЛС для достижения ремиссии и профилактики обострений БА являются ингаляционные ГКС.
К симптоматическим ЛС (средства скорой или неотложной помощи, средства для быстрого облегчения состояния), устраняющим бронхоспазм и облегчающим сопутствующие симптомы (свистящие хрипы, чувство стеснения в грудной клетке, кашель), относятся ингаляционные и пероральные (β2-агонисты короткого действия, М-холинолитики, теофиллин короткого действия).
ЛС для лечения БА вводят различными путями, включая ингаляционный, пероральный и парентеральный. Основное преимущество при поступлении ЛС непосредственно в дыхательные пути при ингаляции — более эффективное создание высоких концентраций ЛС в дыхательных путях и сведение к минимуму системных побочных эффектов. При назначении беременным следует отдавать предпочтение ингаляционным формам введения ЛС. Аэрозольные ЛС для лечения представлены в виде ингаляторов-дозаторов аэрозолей, активируемых дыханием ингаляторов-дозаторов аэрозолей, ингаляторов-дозаторов сухих порошков и «влажных» аэрозолей, которые подаются через распылитель ингаляционных растворов (небулайзер). Использование буферной насадки (спейсера) улучшает поступление ЛС из ингалятора, дозирующего аэрозоль под давлением.
Ниже приведены схемы лечения БА в зависимости от степени тяжести.
При интермиттирующем течении БА (ступень 1) назначение базисных ЛС не показано. Применяют симптоматические ЛС не чаще одного раза в неделю.
| Салбутамол | ингаляционно 100–200 мкг (1–2 дозы) по потребности, но не более 4 р / сут |
| Тербуталин | ингаляционно 100–200 мкг (1–2 дозы) по потребности, но не более 4 р / сут |
| Фенотерол | ингаляционно 100–200 мкг (1–2 дозы) по потребности, но не более 4 р / сут |
Фенотерол необходимо с осторожностью применять в I триместре беременности.
Перед предполагаемой физической нагрузкой или в контакте с аллергеном:
| Салбутамол | ингаляционно 100–200 мкг (1–2 дозы), однократно |
| Кромоглициевая кислота | ингаляционно 5–10 мг (1–2 дозы), однократно |
Необходимо учитывать, что кромоглициевая кислота противопоказана в I триместре беременности.
При легкой персистирующей форме БА (ступень 2):
ЛС выбора:
| Беклометазона дипропионат | ингаляционно 250 мкг (1 доза) 2 р / сут, длительно ± Ипратропия бромид ингаляционно 40 мкг (2 дозы) 4 р / сут, длительно + Сальбутамол ингаляционно 100–200 мкг (1–2 дозы) по потребности, но не более 4 р / сут |
| Будесонид | ингаляционно 200 мкг (1 доза) 2 р / сут, длительно ± Ипратропия бромид ингаляционно 40 мкг (2 дозы) 4 р / сут, длительно + Сальбутамол ингаляционно 100–200 мкг (1–2 дозы) по потребности, но не более 4 р / сут |
| Флунизолид | ингаляционно 250 мкг (1 доза) 2 р / сут, длительно ± Ипратропия бромид ингаляционно 40 мкг (2 дозы) 4 р / сут, длительно + Сальбутамол ингаляционно 100–200 мкг (1–2 дозы) по потребности, но не более 4 р / сут |
| Флутиказон | ингаляционно 50–125 мкг 2 р / сут, длительно ± Ипратропия бромид ингаляционно 40 мкг (2 дозы) 4 р / сут, длительно + Сальбутамол ингаляционно 100–200 мкг (1–2 дозы) по потребности, но не более 4 р / сут |
Альтернативные ЛС:
| Кромоглициевая кислота | ингаляционно 5–10 мг (1–2 дозы) 4 р / сут, длительно |
| Недокромил натрия | ингаляционно 2–4 мг (1–2 дозы) 2–4 р / сут, длительно |
| Теофиллин (пролонгированного действия) | внутрь 200–350 мг 2 р / сут, длительно |
При персистирующей БА средней степени тяжести (ступень 3):
| Беклометазона дипропионат | ингаляционно 250 мкг (1–2 дозы) 2–4 р / сут, длительно + Формотерол ингаляционно 12–24 мкг (1–2 дозы) 2 р / сут, длительно + Сальбутамол ингаляционно 100–200 мкг (1–2 дозы) по потребности, но не более 4 р / сут ± Теофиллин (пролонгированного действия) внутрь 200–350 мг 2 р / сут, длительно |
| Будесонид | ингаляционно 200 мкг (1 доза) 2–4 р / сут, длительно + Формотерол ингаляционно 12–24 мкг (1–2 дозы) 2 р / сут, длительно + Сальбутамол ингаляционно 100–200 мкг (1–2 дозы) по потребности, но не более 4 р / сут ± Теофиллин (пролонгированного действия) внутрь 200–350 мг 2 р / сут, длительно |
| Флунизолид | ингаляционно 500 мкг (2 дозы) 2–4 р / сут, длительно + Формотерол ингаляционно 12–24 мкг (1–2 дозы) 2 р / сут, длительно + Сальбутамол ингаляционно 100–200 мкг (1–2 дозы) по потребности, но не более 4 р / сут ± Теофиллин (пролонгированного действия) внутрь 200–350 мг 2 р / сут, длительно |
| Флутиказон | ингаляционно 125 мкг (1 доза*) 2–4 р / сут, длительно + Формотерол ингаляционно 12–24 мкг (1–2 дозы) 2 р / сут, длительно + Сальбутамол ингаляционно 100–200 мкг (1–2 дозы) по потребности, но не более 4 р / сут ± Теофиллин (пролонгированного действия) внутрь 200–350 мг 2 р / сут, длительно |
| *Следует принимать во внимание, что дозировка в ингаляторе может быть различной (25, 50, 100, 125, 250, 500 мкг). |