Основная цель лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией — продление жизни с максимальным сохранением ее качества.
Основные принципы лечения:
- создание охранительного психологического режима;
- своевременное начало эффективной антиретровирусной терапии и профилактики вторичных заболеваний;
- тщательный подбор необходимого минимума ЛС;
- ранняя диагностика и своевременное лечение вторичных заболеваний.
Для лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа применяют ЛС следующих групп:
- ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ;
- ингибиторы протеазы ВИЧ;
- ЛС из группы индукторов интерферонов, обладающие неспецифической противовирусной активностью.
Выделяют две основные группы показаний к антиретровирусной терапии у беременных:
- антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции;
- химиопрофилактика перинатальной передачи ВИЧ.
Это принципиально важно, поскольку антиретровирусную терапию ВИЧ-инфекции следует рассматривать как терапию, проводимую по жизненным показаниям. При решении вопроса о ее назначении необходимо придерживаться принципа приоритета сохранения жизни матери наряду с сохранением плода.
В то же время химиопрофилактика перинатальной передачи инфекции проводится в интересах плода, поскольку состояние матери в это время не требует применения антиретровирусных ЛС.
В некоторых случаях терапия ВИЧ-инфекции у матери является также профилактикой заражения плода.
При выявлении ВИЧ-инфекции на ранних сроках беременности (в I триместре) — если женщина планирует сохранить беременность, — вопрос о начале терапии крайне сложен из-за вероятности эмбриотоксического и тератогенного эффекта, но при высокой вирусной нагрузке задержка с назначением антиретровирусной терапии ухудшит прогноз течения заболевания у матери и повысит риск заражения плода.
Показания к антиретровирусной терапии определяются с учетом:
- стадии ВИЧ-инфекции;
- уровня лимфоцитов CD4;
- количества вирусных копий;
- срока беременности.
При сроке беременности до 10 нед лечение следует начинать:
- на стадии 2А, 2Б и 2В при вирусной нагрузке более 100 000 копий в 1 мл;
- на стадии 3А и 4А при количестве лимфоцитов CD4 менее 100 в 1 мкл, при вирусной нагрузке более 100 000 копий в 1 мл;
- на стадии 4В независимо от количества лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузки.
Если лечение проводится в первые 14 нед беременности, предпочтительнее схемы, включающие диданозин и фосфазид, — наименее опасные для плода в эти сроки.
Из ингибиторов протеазы предпочтение отдается нелфинавиру. Теоретически все ныне известные ингибиторы протеазы могут повышать у беременных риск развития сахарного диабета или по крайней мере гипергликемии. Поэтому беременные, получающие ингибиторы протеазы, должны быть проинструктированы относительно симптомов гипергликемии. Определение уровня глюкозы в крови необходимо осуществлять не реже одного раза в 2 нед.
При наступлении беременности на фоне проводимого лечения его рекомендуется продолжать, если ВИЧ-инфекция находится на стадиях 2Б, 2В, 4Б и 4В.
При этом необходимо учитывать риск для плода и корректировать схемы лечения. Женщине следует объяснить высокую вероятность тератогенного воздействия ЛС, применяемых на ранних стадиях эмбриогенеза. Наилучшим вариантом в данной ситуации будет прерывание беременности.
При продолжении ранее назначенной терапии рекомендуется заменить зидовудин или ставудин фосфазидом, а залцитабин или ламивудин — диданозином.
Интенсивность терапии определяется исходя из клинических, иммунологических и вирусологических показаний и данных об особенностях действия ЛС на организм беременной и плода.
При более благоприятных стадиях заболевания, если уровень лимфоцитов CD4 составляет не менее 200 клеток в 1 мкл, лечение следует прервать до завершения 13-й нед беременности. Однако если в этот период болезнь будет прогрессировать, лечение следует возобновить.
Необходимо иметь в виду, что при планируемой беременности прием антиретровирусных ЛС следует прекратить до наступления у женщины фертильного м.ц., чтобы избежать эмбриотоксического воздействия. Отмена препаратов после задержки менструации менее эффективна в связи с тем, что процессы раннего эмбриогенеза уже завершены.
В настоящее время в мире применяют несколько схем профилактического лечения с целью снижения риска передачи ВИЧ от матери плоду.
Протокол 076
Протокол 076 предусматривает предупреждение передачи на всех трех стадиях, когда возможна передача ВИЧ.
Предупреждение трансплацентарной передачи вируса:
| Зидовудин | внутрь 100 мг 5 р / сут или 200 мг 3 р / сут, с 14–34-й нед беременности до родов |
Предупреждение инфицирования ребенка при прохождении через естественные родовые пути матери:
| Зидовудин | в / в 2 мг / кг / ч в течение 1 ч, затем 1 мг / кг / ч, непрерывно до родоразрешения |
В / в инфузия во время родов позволяет быстро достичь необходимой концентрации в крови новорожденного, что очень важно, учитывая контакт ребенка с большим количеством инфицированной крови и других секретов матери.
Назначение зидовудина новорожденному с целью дальнейшего снижения риска развития у него ВИЧ-инфекции, связанного с возможным попаданием крови матери в кровеносную систему плода во время родового акта и непосредственно родоразрешения:
| Зидовудин, сироп | внутрь 2 мг / кг 4 р / сут с 8-го часа после рождения, 6 нед |
Критерии отбора ВИЧ-инфицированных беременных для проведения Протокола 076: