Глава 6. Изменения кожи, ассоциированные с абдоминальной болью

В редких случаях кожные сыпи могут быть полезны в диагностике абдоминальной боли. К этим высыпаниям относятся:

• опоясывающий герпес;
• крапивница;
• ангионевротический отек;
• порфирия;
• болезнь Андерсона–Фабри;
• васкулиты:
  • болезнь Шёнлейна–Геноха;
  • злокачественный атрофический папулез;
  • диффузные болезни соединительной ткани;
• высыпания, сопровождающие полипоз:
  • синдром Гарднера;
  • гамартомные полипозы: синдром Пейтца–Егерса, синдром Крон­кайта–Канады;
  • гамартомно-опухолевые синдромы: синдром Коудена, синдром Бан­найана–Райли–Рувалькабы, синдром Бёрта–Хога–Дьюба, синдром Хорнштейна–Кникенберга;
  • аденоматозные полипозы кишечника: синдром Гарднера, нейрофиброматоз, синдром Мюира–Торре, язвенный колит;
• воспалительная болезнь толстой кишки: язвенный колит и болезнь Крона;
• высыпания, связанные с панкреатитом;
• высыпания, сопровождающие опухоли ЖКТ:
  • метастазы;
  • дерматомиозит;
  • пигментно-папиллярная дистрофия (acanthosis nigricans);
  • пушковый гипертрихоз;
  • карцинома пищевода, желудка, тонкой кишки, толстой кишки, поджелудочной железы.

Опоясывающий герпес. Поражение сенсорных корешков Т₆–L может вызывать абдоминальную боль, причем в большинстве случаев боль предшествует появлению кожной сыпи. Характерным дерматологическим симптомом является высыпание сгруппированных пузырьков (обычно одностороннее) в зоне иннервации пораженного нерва (рис. 6.1). Трудности в дифференциальной диагностике может вызывать постгерпетическая невралгия, которая ­сохраняется после разрешения кожной сыпи. Иногда пузырьки опоясывающего герпеса высыпают в зонах S₂, S₃ и S₄ (промежность и прилегающие области) при вовлечении в процесс двигательных волокон, возможны нарушения акта дефекации.

Рис. 6.1. Опоясывающий герпес. Группы пузырьков и папул розово-синюшного цвета на плече

Этиология. Возбудителем заболевания является вирус ветряной оспы (herpesvirus varicellаe, varicellа zoster). Опоясывающий герпес — спорадическое заболевание, возникающее у людей, ранее перенесших ветряную оспу. Связь опоясывающего герпеса с ветряной оспой впервые была установлена в 1888 г. Яношем Бокеем (J. Bokay), который отметил, что дети могут заражаться ветряной оспой от взрослых людей, болеющих опоясывающим герпесом. Опоясывающий герпес является результатом реактивации вируса, обычно находящегося в сенсорных нейронах, ранее инфицированных этим вирусом. Заболевание характеризуется воспалением задних корешков спинного мозга, межпозвоночных, реже — вегетативных ганглиев, а также лихорадкой, общей интоксикацией, появлением везикулезной сыпи, располагающейся по ходу вовлеченных в патологический процесс чувствительных нервов.

Заболеваемость опоясывающим герпесом составляет 2 случая на 100 тыс. населения. Чаще всего болеют люди старше 45 лет, в 60% случаев в возрасте 60–70 лет. У детей и подростков опоясывающий герпес наблюдается очень редко, описаны случаи заболевания новорожденных, матери которых болели опоясывающим герпесом в период родов. Рецидивы опоясывающего герпеса наблюдаются крайне редко: у людей с нормальным иммунитетом в 2% случаев, при иммунодефицитах — в 10%.

Клиническая картина. Заболевание характеризуется остро возникающим высыпанием по ходу отдельных нервов нерезко ограниченных розовых пятен различной величины, на фоне которых вскоре образуются группы тесно скученных пузырьков, наполненных прозрачным содержимым. Высыпание пузырьков на каждом отдельном пятне происходит одновременно, но появление самих пятен — с промежутками в несколько дней. Количество очагов поражения различно. Иногда они сливаются, образуя как бы сплошную ленту (рис. 6.2). Появление элементов сыпи сопровождается ощущением ­покалывания, зуда и особенно часто — невралгическими болями различной интенсивности. Нередко боли возникают за 1–2 сут до начала кожных проявлений, и в этих случаях опоясывающий герпес может симулировать острый аппендицит, панкреатит, холецистит, почечную колику. Часто повышается температура тела до 38–39 °С, отмечается общее недомогание. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет. К этому времени эритематозный фон бледнеет, и пузырьки представляются расположенными как бы на здоровой коже. На 6–8-е сутки пузырьки начинают подсыхать. Образуются корочки, которые к концу 2–3-й недели отпадают, оставляя после себя легкую пигментацию.

Рис. 6.2. Герпес зостер. Пузырьки и пузыри на фоне эритемы

Встречаются также атипичные клинические формы опоясывающего герпеса:

• абортивная форма, когда на фоне пятен имеются лишь единичные пузырьки или мелкие папулы;
• буллезная форма, при которой происходит слияние отдельных пузырьков в пузыри;
• геморрагическая, когда в пузырьках образуется геморрагический экссудат; после разрешения таких пузырьков остаются поверхностные рубчики;
• гангренозная (некротическая) — наиболее тяжело протекающая, с образованием струпов черного цвета, сопровождающаяся сильными болями, заживающая рубцеванием; нередко поражаются глаза по типу язвенного кератита, ирита, панофтальмии;
• генерализованная форма, при которой, помимо высыпаний по ходу нерва, на различных участках кожи появляются отдельные пузырьки, напоминающие элементы ветряной оспы.

Характерной особенностью опоясывающего герпеса является одностороннее (унолатеральное), асимметричное расположение очагов поражения, которые локализуются по ходу любого чувствительного нерва. Наиболее частая локализация — по ходу межреберных нервов, ветвей тройничного нерва. Реже наблюдаются высыпания на коже верхних и нижних конечностей. Практически во всех случаях отмечается регионарный лимфаденит.