Диагноз является обязательной составной частью медицинской документации клинициста любой специальности. Известно, что правильно сформулированный, структурированный и оформленный клинический диагноз может служить надежным критерием профессионального уровня педиатра и квалификации медицинского учреждения, где он работает.
Установление окончательного клинического диагноза является важнейшей и завершающей вехой сложного, увлекательного, а порой и небезопасного путешествия, которое называется диагностическим поиском. Опасности в виде возможного допущения ошибки подстерегают врача на всех этапах этого тернистого пути. Однако при соблюдении определенных правил, изложенных в этой главе, в ряде случаев этих ошибок можно избежать.
Нозологический подход в диагностике, базирующийся на методах доказательной медицины, считается основным научным принципом современной клинической медицины, включая и педиатрию. Попытки объединить необъединяемое, свести гетерогенность различных нозологий в одну болезнь с единым «мифическим» этиопатогенезом, не опираясь при этом на научные доказательства, являются проявлением эмпиризма, не имеющего ничего общего с современными трендами клинической педиатрии.
2.1. ТРЕБОВАНИЯ К СТРУКТУРЕ, ФОРМУЛИРОВАНИЮ И ОФОРМЛЕНИЮ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Диагноз является обязательной составной частью карт амбулаторного и стационарного больного. Сформулированный структурированный клинический диагноз служит заключительным этапом диагностического процесса практикующего педиатра и, как
уже отмечалось, документально свидетельствует об уровне его профессиональной квалификации. Дефекты формулировки, оформления или кодирования окончательного клинического диагноза - показатель неудовлетворительных квалификации врача и качества организации лечебно-диагностического процесса, причина возникновения правовых проблем и искажения государственной медицинской статистики [63].