Раздел 9. Диспансерное наблюдение

Γруппа здоровья

Критерии

I

Отсутствуют хронические неинфекционные заболевания, факторы риска их развития или имеются указанные факторы риска при низком или среднем абсолютном ССР. Нет необходимости в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний)

II

Отсутствуют хронические неинфекционные заболевания, но имеются факторы риска их развития при высоком или очень высоком абсолютном ССР.

Ожирение и/или гиперхолестеринемия с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, и/или наличие курения - >20 сигарет в день, и/или наличие риска пагубного потребления алкоголя, и/ или риска потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача. Необходимость в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний)

IIIa

Хронические неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи

IIIb

Отсутствие хронических неинфекционных заболеваний, но наличие необходимости установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по поводу иных заболеваний

Заболевание или состояние

Периодичность диспансерных приемов

Контролируемые показатели

при диспансерном наблюдении

Длительность диспансерного наблюдения

Примечания

Стабильная ишемическая болезнь сердца (за исключением следующих заболеваний или состояний, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение врачом-кардиологом: стенокардия III-IV функционального класса в трудоспособном возрасте; перенесенный инфаркт миокарда и его осложнения в течение 12 мес после оказания медицинской помощи в стационарных условиях медицинских организаций;

Не реже 2 раз в год

АД, ЧСС, ХС ЛПНП

Пожизненно

Прием (осмотр, консультация) пациентов врачом-кардиологом по медицинским показаниям

Заболевание или состояние

Периодичность диспансерных приемов

Контролируемые показатели

при диспансерном наблюдении

Длительность диспансерного наблюдения

Примечания

период после оказания высокотехнологичных методов лечения, включая кардиохи-рургические вмешательства в течение 12 мес после оказания медицинской помощи в стационарных условиях медицинских организаций)

Артериальная гипертензия I-III степени, за исключением резистентной артериальной гипертонии

Не реже 2 раз в год

АД (согласно клиническим рекомендациям), домашний контроль АД, ИМТ, ОТ, оценка суммарного ССР по шкале SCORE - ХС ЛПНП,

Пожизненно

При стабильном течении (без поражения органов-мишеней) возможно наблюдение

Заболевание или состояние

Периодичность диспансерных приемов

Контролируемые показатели

при диспансерном наблюдении

Длительность диспансер-ного наблюдения

Примечания

ХС ЛПВП, ТГ в сыворотке, уровень глюкозы в плазме крови, общий холестерин, калий, натрий, креатинин в сыворотке (с расчетом СКФ), анализ мочи на микроальбуминурию, ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова-Лайона и Корнельского показателя, ЭхоКГ с определением

в отделении/ кабинете медицинской профилактики

Заболевание или состояние

Периодичность диспансерных приемов

Контролируемые показатели

при диспансерном наблюдении

Длительность диспансерного наблюдения

Примечания

индекса массы миокарда левого желудочка и диа-столической функции. Дуплексное сканирование сонных артерий у мужчин старше 40 лет, у женщин старше 50 лет при ИМТ >30 кг/м² и более и общем холестерине >5 ммоль/л и более при взятии под диспансерное

Заболевание или состояние

Периодичность диспансерных приемов

Контролируемые показатели

при диспансерном наблюдении

Длительность диспансерного наблюдения

Примечания

наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 3 года

Хроническая сердечная недостаточность I-III функциональный класс по NYHA, но не выше стадии IIа

Не реже 2 раз в год

АД, ЧСС, масса тела

Пожизненно

Прием (осмотр, консультация) пациентов врачом-кардиологом по медицинским показаниям

Фибрилляция и/или трепетание предсердий

Не реже 2 раз в год

Контроль ритма, ЧСС. Международное нормализованное отношение

Пожизненно

Прием (осмотр, консультация) пациентов

Заболевание или состояние

Периодичность диспансерных приемов

Контролируемые показатели

при диспансерном наблюдении

Длительность диспансер-ного наблюдения

Примечания

(2,0-3,0 ЕД.) - при необходимости

врачом- кардиологом по медицинским показаниям

Предсердная и желудочковая экстрасистолия, наджелудоч-ковые и желудочковые тахикардии на фоне эффективной профилактической антиаритмической терапии

2 раза в год

Частота желудочковой экстрасистолии и устойчивых эпизодов желудочковой тахикардии

Пожизненно

Прием (осмотр, консультация) пациентов врачом-кардиологом по медицинским показаниям

Стеноз внутренней сонной артерии от 40 до 70%

2 раза в год

ХС ЛПНП, степень стеноза (%)

Пожизненно

Прием

(осмотр, консультация)

Заболевание или состояние

Периодичность диспансерных приемов

Контролируемые показатели

при диспансерном наблюдении

Длительность диспансер-ного наблюдения

Примечания

пациентов врачом - сердечнососудистым хирургом, врачом по рентгено-эндоваску-лярной диагностике и лечению (при стенозе внутренней сонной артерии 70% и более)

Заболевание или состояние

Периодичность диспансерных приемов

Контролируемые показатели

при диспансерном наблюдении

Длительность диспансер-ного наблюдения

Примечания

Преддиабет

Не реже 1 раза в год

Уровень глюкозы в плазме натощак и через 2 ч после нагрузки (согласно клиническим рекомендациям)

Пожизненно

Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога

СД 2-го типа

В соответствии с клиническими рекомендациями

АД, ХС ЛПНП, гликированный гемоглобин, уровень глюкозы в плазме натощак и через 2 ч после нагрузки (согласно клиническим рекомендациям)

Пожизненно

В соответствии с клиническими рекомендациями

Заболевание или состояние

Периодичность диспансерных приемов

Контролируемые показатели

при диспансерном наблюдении

Длительность диспансерного наблюдения

Примечания

Последствия перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения

Первый год - 1 раз в 3 мес, затем не реже 1 раза в 6 мес

АД (согласно клиническим рекомендациям), ХС ЛПНП (согласно клиническим рекомендациям)

Пожизненно

Прием

(осмотр,

консультация)

пациентов

врачом-

неврологом

Эзофагит (эозинофильный, химический, лекарственный)

Не реже 1 раза в 6 мес

Отсутствие рецидивов эрозивного процесса по данным эзофагогастродуоде-носкопии

В течение 3 лет с момента последнего обострения

Прием (осмотр, консультация) пациентов врачом-гастроэнтерологом по медицинским показаниям

Заболевание или состояние

Периодичность диспансерных приемов

Контролируемые показатели

при диспансерном наблюдении

Длительность диспансерного наблюдения

Примечания

Γастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (без цилиндро-клеточной метаплазии - без пищевода Барретта)

Не реже 1 раза в 6 мес

Отсутствие рецидивов эрозивного процесса по данным эзофагогастродуоде-носкопии

В течение 5 лет с момента последнего обострения

Прием (осмотр, консультация) пациентов врачом-гастроэнтерологом

по медицинским показаниям

Γастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом и цилиндроклеточ-ной метаплазией - с пищеводом Барретта

Не реже 1 раза в 6 мес или по рекомендации врача-гастроэнтеролога

Отсутствие про-грессирования эндоскопических и морфологических изменений по данным эзофагога-

Пожизненно

Прием

(осмотр,

консультация)

пациентов

врачом-

гастроэнтеро-

Заболевание или состояние

Периодичность диспансерных приемов

Контролируемые показатели

при диспансерном наблюдении

Длительность диспансерного наблюдения

Примечания

стродуоденоскопии с биопсией

логом 1 раз

в год.

Прием

(осмотр,

консультация)

пациентов

врачом-

онкологом,

врачом-

хирургом по

медицинским

показаниям

Язвенная болезнь желудка

Не реже 1 раза в 6 мес

Отсутствие или уменьшение частоты рецидивов

В течение всей жизни с момента установления диагноза (или

Прием (осмотр, консультация) пациентов

Заболевание или состояние

Периодичность диспансерных приемов

Контролируемые показатели

при диспансерном наблюдении

Длительность диспансер-ного наблюдения

Примечания

до выявления малигнизации)

врачом-гастроэнтерологом 1 раз в год. Прием (осмотр, консультация) пациентов врачом-онкологом по медицинским показаниям

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Не реже 1 раза в год

Отсутствие или уменьшение частоты рецидивов

В течение 5 лет с момента последнего обострения

Прием

(осмотр,

консультация)

пациентов

врачом-

Заболевание или состояние

Периодичность диспансерных приемов

Контролируемые показатели

при диспансерном наблюдении

Длительность диспансерного наблюдения

Примечания

гастроэнтерологом по медицинским показаниям

Хронический атрофический фун-дальный и мультифокальный гастрит

2 раза в год

Стабилизация морфологических изменений по данным эзофагога-стродуоденоскопии с биопсией

В течение всей жизни с момента установления диагноза (или до выявления опухоли)

Прием (осмотр, консультация) пациентов врачом-гастроэнтерологом 1 раз в год. Прием (осмотр, консультация) пациентов врачом-

Заболевание или состояние

Периодичность диспансерных приемов

Контролируемые показатели

при диспансерном наблюдении

Длительность диспансер-ного наблюдения

Примечания

онкологом по медицинским показаниям

Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью

2 раза в год

Отсутствие прогрес-сирования белково-энергетической недостаточности

Пожизненно

Прием (осмотр, консультация) пациентов врачом-гастроэнтерологом 1 раз в год. Прием (осмотр, консультация) пациентов врачом-хирургом по

Заболевание или состояние

Периодичность диспансерных приемов

Контролируемые показатели

при диспансерном наблюдении

Длительность диспансерного наблюдения

Примечания

медицинским показаниям

Рецидивирующий и хронический бронхит

1 раз в год

Отсутствие или уменьшение частоты обострений. Сатурация крови кислородом (согласно клиническим рекомендациям)

Пожизненно

Прием (осмотр, консультация) пациентов врачом-пульмонологом (по медицинским показаниям)

Хроническая обструктивная болезнь легких

1-3 раза в год

Отсутствие или уменьшение частоты обострений. Функция внешнего дыхания. Сатурация крови кислородом

Пожизненно

Прием (осмотр, консультация) пациентов врачом-пульмонологом

Заболевание или состояние

Периодичность диспансерных приемов

Контролируемые показатели

при диспансерном наблюдении

Длительность диспансер-ного наблюдения

Примечания

(по медицинским показаниям)

Бронхиальная астма

1-3 раза в год

Достижение полного или частичного контроля бронхиальной астмы.

Функции внешнего дыхания (согласно клиническим рекомендациям)

Пожизненно

Прием (осмотр, консультация) пациентов врачом-пульмонологом, врачом-аллергологом (по медицинским показаниям)

Заболевание или состояние

Периодичность диспансерных приемов

Контролируемые показатели

при диспансерном наблюдении

Длительность диспансер-ного наблюдения

Примечания

Состояние после перенесенной пневмонии

1 раз в год

Сатурация крови кислородом согласно клиническим рекомендациям

По рекомендации врача-пульмонолога

Пациенты, страдающие хронической болезнью почек (независимо от ее причины и стадии), в стабильном состоянии с хронической почечной недостаточностью I стадии

4 раза в год

АД (согласно клиническим рекомендациям).

СКФ (согласно клиническим рекомендациям).

ХС ЛПНП (согласно клиническим рекомендациям)

Пожизненно

Прием

(осмотр,

консультация)

пациентов

врачом-

нефрологом

1 раз в год

Пациенты, относящиеся к группам риска поражения почек

Не реже 1 раза в год

АД (согласно клиническим рекомендациям).

По рекомендации врача-нефролога

Прием (осмотр,

Заболевание или состояние

Периодичность диспансерных приемов

Контролируемые показатели

при диспансерном наблюдении

Длительность диспансерного наблюдения

Примечания

СКФ (согласно клиническим рекомендациям)

консультация) пациентов врачом-нефрологом 1 раз в год

Остеопороз первичный

1 раз в год или по рекомендации врача - акушера-гинеколога, врача-эндокринолога, врача-ревматолога

-

Пожизненно

Прием (осмотр, консультация) пациентов врачом - акушером-гинекологом (для женщин с остеопоро-зом, развившимся

Заболевание или состояние

Периодичность диспансерных приемов

Контролируемые показатели

при диспансерном наблюдении

Длительность диспансер-ного наблюдения

Примечания

в течение 3 лет после наступления менопаузы), врачом-эндокринологом, врачом-ревматологом по медицинским показаниям