Туннельные пудендоневропатии — актуальная междисциплинарная проблема, ассоциируемая с тазовой болью, чувствительными и частыми сфинктерными и сексуальными нарушениями, сопутствующим депрессивным синдромом. Значительно отягощает течение заболевания развитие комплексного регионарного болевого синдрома. При характерных жалобах пациентов необходима консультация невролога.
Несмотря на характерную симптоматику, диагностика туннельных пудендоневропатий (особенно в нетяжелых случаях), в том числе в рамках клинической картины заболеваний органов малого таза или под их маской, крайне низкая. Возможно, это связано как с недостаточной информированностью врачей о данной патологии, так и с подсознательным игнорированием ими жалоб и симптомов пациентов. Необходимость проведения обследования на обнаженных анально-промежностно-генитальных областях пациентов, несомненно, провоцирует у врачей-неврологов неприятие и опасения перед мнимыми и реальными юридическими компликациями, особенно в случаях межгендерного тандема «врач–больной». Таким образом, вольно или невольно происходит уход от постановки истинного диагноза.
Трансвагинальная/трансректальная пальпация структур малого таза врачом (гинекологом, урологом, проктологом) в совокупности со знанием основных аспектов клинической картины дает значительно больше возможностей для диагностики пудендоневропатий. Поэтому для максимально продуктивного межколлегиального взаимодействия при направлении пациентов на консультацию к неврологу, помимо подробного описания их обследования, необходимо конкретизировать цель данной консультации — подозрение на периферическую неврологическую патологию таза.
Недостаток информации, включая публикации и лекционные материалы, также часто не позволяет врачам адекватно оценивать клиническую симптоматику пудендоневропатий, а ведь анализ клинических данных здесь является ведущим в постановке диагноза.
Гиподиагностике пудендоневропатий способствует и крайний дефицит нейрофизиологических методов исследования поражений полового нерва. Усугубляет проблему как диагностики, так и лечения пудендоневропатий тот факт, что подходы непосредственно к половому нерву и его ветвям значительно сложнее, чем к периферическим нервам других локализаций. Тем не менее пальпаторное исследование доступных структур таза часто бывает весьма информативным.
Для диагностики пудендоневропатий необходимы:
1) неврологическое и мануальное обследование таза;
2) оценка психологического статуса пациента;
3) консультации специалистов — уролога, гинеколога, проктолога (хирурга);
4) оптимальный комплекс обследований, по возможности электронейромиография, исследование соматосенсорных вызванных потенциалов, магнитно-резонансная томография малого таза на высокопольном томографе;
5) обзорная рентгенография костей и сочленений таза;
6) ультразвуковое исследование малого таза и, при необходимости, поверхностных мягких тканей.
При оценке клинической картины следует помнить, что, помимо ствола полового нерва, как параллельно, так и изолированно могут компримироваться его ветви. Плюс компрессия нерва на разных уровнях его хода (множественный краш-синдром).
Лечение подразумевает комплексный подход с момента постановки диагноза. При лечении пудендоневропатии далеко не всегда удается избежать лекарственной полипрагмазии со всеми возможными осложнениями. Поэтому нелекарственные методы здесь должны занимать определенную
нишу.
Дальнейшие поиск и внедрение в практику новых методов как диагностики, так и лечения пудендоневропатий в совокупности с образовательными мероприятиями, несомненно, создадут тенденцию к минимизации этой междисциплинарной проблемы.
Список лекарственных средств
Медикаментозные блокады
Наибольшее распространение получили блокады с применением комбинации местного анестетика (короткого действия — прокаин и лидокаин; предпочтительно использование препарата пролонгированного действия — бупивакаина) и глюкокортикоида (также предпочтительно использование препарата пролонгированного действия — бетаметазона).
Ботулинотерапия
При введении ботулотоксина типа А в спазмированную мышцу развивается два эффекта: прямое ингибирование α-мотонейронов на уровне нервно-мышечного синапса и ингибирование γ-мотонейронного холинергического синапса на интрафузальном волокне.
Антиконвульсанты
(противоэпилептические препараты)
Габапентин применяется для лечения невропатической боли обычно в суточной дозе 1200–1800 мг, разделенной на три приема. Титрование дозы препарата начинается с 300 мг с увеличением на 300 мг/сут. При необходимости дозу доводят до 3600 мг/сут. Препарат характеризуется нелинейностью фармакокинетики. Наше наблюдение 13 пациентов с пудендальным невропатическим болевым синдромом, прошедших 6-недельный курс габапентина в суточной дозировке от 900 до 1800 мг в виде монотерапии, показало среднегрупповой 52,5% аналгетический эффект (Болотов А.Б., Извозчиков С.Б., 2006).
Прегабалин, в отличие от габапентина, имеет линейную фармакокинетику, подавляет возбудимость нейронов только при патологических состояниях (Данилов А.Б., Данилов Ал.Б., 2016). Применяется для лечения невропатической боли в суточной дозировке 150–600 мг, разделенных на 2–3 приема. Начальная дозировка прегабалина — 150 мг/сут, при необходимости проводится титрование в течение 3–7 дней до 300 мг/сут. Максимальная суточная доза препарата — 600 мг.
До сих пор нередко приходится встречать назначение карбамазепина при лечении различных невропатических болей. Препарат по химическому строению близок к трициклическим антидепрессантам.
Антидепрессанты
Трициклические антидепрессанты
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
- Дулоксетин.
- Венлафаксин.
- Трамадол.
Миорелаксанты центрального действия
- Диазепам.
- Баклофен.
- Тизанидин.
- Толперизон.
Нейротропные препараты
- Витамины группы В.
- Тиоктовая (альфа-липоевая) кислота.
- Ипидакрин.
- Ацетилкарнитин.