Глава 8. Лекарственная терапия солидных опухолей
8.1. Рак кожи
Л.В. Демидов, Н.Н. Петенко, К.В. Орлова
Ежегодно в мире выявляют несколько миллионов новых случаев немеланомных злокачественных опухолей кожи, к которым главным образом относятся БКР кожи — до 80% случаев и ПКР — до 20%, при этом заболеваемость БКР и ПКР продолжает увеличиваться.
К опухолям кожи также относится карцинома Меркеля (КМ) — редкая злокачественная опухоль с эпителиальной и нейроэндокринной дифференцировкой (см. раздел 8.2).
По данным GLOBOCAN, в 2020 г. в мире выявлено 1 198 073 новых случаев немеланомных злокачественных опухолей кожи. 63 731 летальный исход был зарегистрирован по причине немеланомных злокачественных опухолей кожи.
Согласно самой распространенной современной теории, БКР кожи развивается из стволовых клеток утолщения волосяного фолликула, воронки фолликула или межфолликулярного эпидермиса, а не из клеток базального слоя эпителия, как считалось ранее. До 90% случаев БКР обусловлены патологической активацией клеточного сигнального пути Sonic Hedgehog вследствие мутаций. Для БКР характерны низкий злокачественный потенциал и медленный рост, однако примерно в 1,3% случаев возможно агрессивное течение с местнораспространенным и даже метастатическим процессом (частота от 0,0028 до 0,55%). Смертность не превышает 0,12 на 100 000 человек [7, 18].
ПКР развивается из кератиноцитов кожи, характеризуется более агрессивным течением, невысоким метастатическим потенциалом (частота 4%) и в целом хорошим прогнозом, 5-летняя общая выживаемость (ОВ) превышает 90%, а смертность — до 0,3 на 100 000 человек. Однако ПКР кожи может характеризоваться более высоким потенциалом метастазирования при наличии факторов высокого риска (периневральная инвазия, агрессивный морфологический подтип, локализация опухоли в зонах высокого риска и др.). Так, при наличии периневральной инвазии риск регионарного метастазирования повышается до 35%, а отдаленного — до 15% [2, 14].
Среди факторов риска развития немеланомных злокачественных опухолей кожи: фенотипические — I–II фототип кожи, рыжий или светлый цвет волос/цвет глаз, пожилой возраст [1]; социальные — более высокий социально-экономический статус [2]; [3] факторы окружающей среды — ультрафиолет, просален (при PUVA-терапии), ионизирующая радиация, химические канцерогены, мышьяк, вирусы [вирус папилломы человека (ВПЧ) и др.], врожденные и приобретенные иммуносупрессивные состояния, предопухолевые заболевания кожи (актинический кератоз, хронические язвы на фоне буллезного эпидермолиза, порокератоз, хронический лучевой дерматит, склерозирующий лишай и др.), ожоги и рубцы, хроническое воспаление, генетические синдромы (альбинизм, пигментная ксеродерма, синдром Горлина–Гольца, синдром Ромбо и др.) [13].
Диагностика проводится на основании сбора жалоб и анамнеза, осмотра всей поверхности кожи, дерматоскопии, биопсии (эксцизионной или инцизионной) на всю толщину кожи с гистологическим исследованием, цитологического исследования; при агрессивном росте опухоли применяются методы
визуализации [ультразвуковое исследование (УЗИ)/компьютерная томография (КТ)/магнитно-резонансная томография (МРТ) и пр.]. Среди новых неинвазивных методов: конфокальная микроскопия in vivo, мультифотонная микроскопия, оптическая когерентная томография, которые могут быть очень информативны в руках специалиста.
Локализация немеланомных опухолей кожи вне зависимости от размеров может определять риск рецидива.
- Высокий риск (зона Н): центральная часть лица: веки, брови, периорбитальная и околоушная области, нос, губы, подбородок, нижняя челюсть; гениталии, кисти и стопы.
- Средний риск (зона M): щеки, лоб, скальп, шея и передняя поверхность голени.
- Низкий риск (зона L): туловище и конечности.
На основании локализации, а также ряда факторов (табл. 8.1 и 8.2) риск рецидива БКР и ПКР может быть стратифицирован на низкий и высокий, что важно для выбора тактики лечения.
Таблица 8.1. Стратификация риска базальноклеточного рака кожи
| Факторы | Риск рецидива |
| низкий | высокий |
| Локализация и размеры | Зона L <20 мм
Зона M <10 мм | Зона L ≥20 мм
Зона M ≥10 мм
Зона H |
| Границы | Четкие | Нечеткие |
| Первичный БКР/рецидив | Первичный | Рецидив |
| Иммуносупрессия | – | + |
| Область после лучевой терапии (ЛТ) | – | + |
| Морфология | Узловой.
Поверхностно-распространяющийся | Инфильтративный.
Метатипический.
Микроузловой.
Морфеаформный.
Рубцово-атрофический.
Смешанный |
| Периневральная инвазия | – | + |
Таблица 8.2. Стратификация риска плоскоклеточного рака кожи
| Факторы | Риск рецидива |
| низкий | высокий |
| Локализация и размеры | Зона L <20 мм Зона M <10 мм | Зона L ≥20 мм Зона M ≥10 мм Зона H |
| Границы | Четкие | Нечеткие |
| Первичный БКР/рецидив | Первичный | Рецидив |
| Иммуносупрессия | – | + |
| Область после ЛТ или область хронического воспаления | – | + |
| Быстрый рост опухоли | – | + |
| Неврологические симптомы | – | + |
| Морфология. Степень дифференцировки | Дифференцированная или умеренно дифференцированная опухоль | Малодифференцированная опухоль |
| Акантолитический (аденоидный), аденосквамозный (с продукцией слизистого секрета), десмопластический или метапластический подтип | – | + |
| Толщина и уровень инвазии | ≤6 мм и без инвазии в подкожную жировую клетчатку | >6 мм и c инвазией в подкожную жировую клетчатку |
| Периневральное, лимфатическое или сосудистое вовлечение | – | + |