5.1. Токсическое поражение нервной системы
5.1.1. Анатомо-физиологические особенности строения нервной системы у детей
Сложный процесс формирования головного мозга не заканчивается к моменту рождения ребенка. Головной мозг у новорожденных отличается относительно большой величиной, крупные борозды и извилины хорошо выражены, но имеют малую высоту и глубину. Мелких борозд относительно мало, и они появляются после рождения. Размеры лобной доли меньше, чем у взрослого человека, а затылочной, наоборот, больше. Мозжечок развит слабо, характеризуется малой толщиной, малыми размерами полушарий и поверхностными бороздами. Боковые желудочки велики и растянуты.
У новорожденных серое вещество плохо дифференцировано от белого. Это объясняется тем, что нервные клетки лежат не только близко друг от друга по поверхности, но и располагаются в значительном количестве в пределах белого вещества. Кроме этого, практически отсутствует миелиновая оболочка.
К рождению ребенка головной мозг относительно массы тела большой и значительно превышает таковой у взрослых. Так, показатели массы мозга на 1 кг массы тела: у новорожденных 1/8–1/9, у ребенка 1 года — 1/11–1/12, к 5 годам это соотношение равно — 1/13–1/14, у взрослых — 1/40.
Дифференцировка нервных клеток достигается к 3 годам, а к 8 годам кора головного мозга по строению похожа на кору взрослого человека.
Развитие миелиновой оболочки завершается к 3–5 годам постнатального периода. Новорожденные, даже глубоко недоношенные, способны испытывать боль и реагируют на нее гипертензией, тахикардией, увеличением внутричерепного давления, выраженной нейроэндокринной реакцией. Болевой порог у новорожденного значительно ниже, чем у старших детей или взрослых. Маленький ребенок не может локализовать боль, и ответная реакция имеет более диффузный характер, быстро истощая компенсаторные возможности. При этом в первую очередь нарушается нормальное функционирование системы дыхания и кровообращения.
Кровоснабжение мозга у детей лучше, чем у взрослых. Это объясняется богатством кровеносной сети, которая продолжает развиваться и после рождения. Ауторегуляция мозгового кровотока у младенцев нарушается при воздействии неблагоприятных факторов, таких как гипоксия, операционный стресс, гипотермия и т.п.
Обильное кровоснабжение мозга обеспечивает потребность быстро растущей нервной ткани в кислороде, причем 3/4–4/5 приходится на серое вещество.
Отток крови от головного мозга отличается от взрослых, так как диплоические вены образуются после закрытия родничков. Это создает условия, способствующие большему аккумулированию токсичных веществ и метаболитов при различных заболеваниях. Этому также способствует большая проницаемость гематоэнцефалического барьера. В то же время вещество головного мозга очень чувствительно к повышению внутричерепного давления.
Быстрое восполнение дефицита ОЦК коллоидными препаратами и струйное введение гиперосмолярных растворов, интубация, санация трахеи и бронхов, грубое выполнение лечебно-диагностических манипуляций вызывают резкое колебание системного АД и газового состава крови, провоцируя развитие перивентрикулярных кровоизлияний.
По мере развития нервной системы существенно изменяется и химический состав головного мозга. Уменьшается количество воды, увеличивается количество белков, нуклеиновых кислот, липопротеидов (при постепенном уменьшении нуклеопротеидов). С возрастом идет дальнейшее накопление в мозговой ткани белковых веществ.
У детей раннего возраста недостаточно развиты ретикулярная формация и другие подкорковые отделы, а также гематоэнцефалический барьер. Низкий порог устойчивости мозга к гипоксии на фоне повышенной проницаемости сосудов головного мозга и неустойчивости водно-электролитного обмена, как следствие — предрасположенность к отеку мозга.
Все известные психоневрологические расстройства, представленные при острых отравлениях химической этиологии у взрослых, имеют место в педиатрической практике. Однако в силу анатомо-физиологических особенностей у детей часто встречается судорожный синдром. Это может привести к трудностям дифференциальной диагностики.