13. Микрофотокоагуляция при диабетической макулопатии — методики, результаты, выбор

13.1. Применение микроимпульсного воздействия для лечения диабетического макулярного отека

В случае исходной толщины сетчатки не более 350 мкм стандартом лечения диабетического макулярного отека на сегодняшний день остается лазеркоагуляция макулярной зоны сетчатки [164]. В рамках крупного многоцентрового рандомизированного исследования Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS, 1985) была доказана эффективность лазеркоагуляции, а также определены показания к ее проведению — наличие клинически значимого макулярного отека [89].

На сегодняшний день вопрос о механизме лечебного эффекта лазеркоагуляции при ДМО изучен не до конца. По мнению авторов, уменьшение отека можно объяснить устранением просачивания жидкости из микроаневризм, а также снижением потребности сетчатки в кислороде в результате разрушения фоторецепторов. Пороговая лазеркоагуляция приводит к термическому необратимому повреждению структур сетчатки, а потому данная методика имеет ряд очевидных недостатков: снижение контрастной чувствительности, ухудшение цветового зрения, появление скотом в центральном поле зрения и т.д. Также было показано, что проведение пороговой лазеркоагуляции сетчатки сопровождается увеличением концентрации провоспалительных цитокинов, что, несомненно, снижает эффективность лазерного воздействия. Стоит отметить, что вышеперечисленные побочные эффекты пороговой лазеркоагуляции накладывают определенные ограничения в применении данного метода. При небольшом утолщении сетчатки вмешательство будет излишне грубым, а при высоком отеке — малоэффективным. Исключено проведение лазеркоагуляции в фовеальной аваскулярной зоне (ФАЗ), даже в случае ее вовлечения в патологический процесс. Также невозможно многократное повторение сеансов лазерного лечения.

В 1993 г. J. Roider et al. предложили так называемую микрофотокоагуляцию, при которой короткие лазерные импульсы оказались способными вызывать повреждение субмолекулярных структур, не определяемое с помощью электронной микроскопии.

Применение субпороговых лазерных методик позволило осуществить более избирательное воздействие на ткани ХРК за счет уменьшения интенсивности излучения, что существенно снизило степень повреждения нейросенсорной сетчатки. Целым рядом работ отечественных (Краснов М.М. и соавт., 1973; Большунов А.В. и соавт., 1988) и иностранных исследователей (Roider J. и соавт., 2010) было показано, что при таком воздействии с течением времени происходит восстановление архитектоники сетчатки и слоя РПЭ [92].

Субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие является крайне селективным по отношению к клеткам ретинального пигментного эпителия. За счет использования серии ультракоротких импульсов периоды повышения температуры внутри клетки чередуются с периодами температурной релаксации, вследствие чего не происходит нагревания клеток до летального уровня. Биологическим эффектом данного воздействия является стимулирующее действие на выработку клетками РПЭ собственных противовоспалительных факторов. В то же время не происходит распространения повреждающего действия излучения на соседние слои сетчатки, что показано рядом гистологических исследований. Как в отечественной, так и в зарубежной литературе описаны различные методики микроимпульсного лазерного воздействия при лечении ДМО. При этом авторы отмечают сравнимые по эффективности результаты лечения ДМО по сравнению с модифицированной «решеткой» ETDRS.

Таким образом, субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие является безопасным для клеток ретинального пигментного эпителия и нейросенсорной сетчатки, что позволяет проводить повторные сеансы лечения, в том числе в ФАЗ (рис. 135). Однако данное воздействие имеет непродолжительное терапевтическое действие, связанное с изменением экспрессии цитокинов и факторов роста с течением времени. При этом на сегодняшний день нет единого мнения о том, какие энергетические параметры микроимпульсного излучения являются оптимальными для достижения наилучшего клинического результата, в литературе не описаны методики подбора этих параметров. За последнее время в литературе имеются лишь единичные работы о применении микроимпульсного лазерного воздействия с излучением лазера в желтом спектре (577 нм), несмотря на то что данная длина волны является максимально селективной к клеткам РПЭ. Также нет единого мнения о продолжительности эффекта данного воздействия [93].

Рис. 135. Субпороговое повреждение сетчатки, регистрируемое при оптической когерентной томографии

В 2015 г. Е.Н. Хомяковой и С.Г. Сергушевым был разработан способ выбора минимальных параметров лазерного лечения заболеваний сетчатки, дающих терапевтический эффект [160].

Способ осуществляют следующим образом (рис. 136, 137). Сначала наносят серию офтальмоскопически визуализируемых лазерных аппликатов (1). Затем наносят три серии офтальмоскопически невизуализируемых лазерных аппликатов, уменьшая при этом длительность импульса сначала на 50% (2), потом на 90% (3), затем одновременно с уменьшенной на 90% длительностью импульса снижают мощность на 20% (4), после чего сразу проводят идентификацию тестовых аппликатов с помощью оптической когерентной томографии тестируемой зоны. По полученным сканам определяют тестовые лазерные аппликаты с минимальными параметрами, дающие терапевтический эффект.

Рис. 136. Способ выбора минимальных параметров лазерного лечения заболеваний сетчатки. Серия офтальмоскопически визуализируемых лазерных аппликатов (1), три серии офтальмоскопически невизуализируемых лазерных аппликатов при уменьшении длительности импульса сначала на 50% (2), потом на 90% (3), затем одновременно с уменьшенной на 90% длительностью импульса — снижениее мощности на 20% (4)

По сканам ОКТ, полученным сразу после серии данных вмешательств, определяют тестовые коагуляционные аппликации, которые не визуализировались во время и после процедуры ЛКС (2), (3), (4) (см. рис. 137).