ПРИМЕНЕНИЕ ПРЯМЫХ ОРАЛЬНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ У ПАЦИЕНТОВ С ВЫСОКИМ РИСКОМ КРОВОТЕЧЕНИЙ

В целом, на любом из ПОАК внутримозговые кровоизлияния и жизнеугрожающие кровотечения возникают достоверно реже, чем на варфарине. Даже если такое кровотечение и случается, то его исходы гораздо лучше при применении ПОАК в сравнении с АВК (рис. 15, 16).

Рис. 15. Ведение пациентов с фибрилляцией предсердий при развитии кровотечения на фоне приема прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) (EHRA–2021; адаптировано из [2])

Рис. 16. Возобновление/назначение приема прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) после состоявшегося желудочно-кишечного кровотечения: ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта. Пациенты с верифицированной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно имеющие в анамнезе язвенные кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, изначально имеют более высокий риск развития геморрагических осложнений. Антикоагулянты сами по себе не обладают ульцерогенным действием, однако они могут спровоцировать кровотечение из имеющегося язвенного дефекта или эрозий.

Желудочно-кишечное кровотечения (ЖКК) на фоне приема антикоагулянтов практически никогда не бывают летальными, поэтому выбор препарата основывается, в первую очередь, на необходимости профилактики инсульта. Высокий риск ЖКК не является поводом для отказа от антикоагулянтной терапии.

Стратегия по тактике ведения пациентов с ФП, у которых кровотечение произошло на антикоагулянтной терапии (ESC–2020)

• Оценка риска повторного кровотечения.
• Проверить корректность назначенной дозы ПОАК.
• Возобновить терапию ПОАК при отсутствии абсолютных противопоказаний к их назначению.
• У пациентов с недавно произошедшим кровотечением основное внимание должно быть обращено на лечение сопутствующей патологии, а терапия ПОАК должна быть возобновлена, по возможности, в кратчайшее сроки.
• Следует рассмотреть такие препараты, как апиксабан 5 мг × 2 раза в сутки или дабигатран 110 мг × 2 раза в сутки, на фоне применения которых частота желудочно-кишечных кровотечений была сопоставима с варфарином.