Трахеобронхоскопию проводят строго натощак, полностью исключается прием пищи за 8–10 ч и жидкости за 4–6 ч до начала процедуры. Также за 4–6 ч до процедуры пациенту следует принять препараты, которые он принимает постоянно (гипотензивные, гипогликемические, гормональные). Вечером накануне исследования (до 18:00) разрешен легкий ужин. За день до исследования следует отменить антикоагулянты.
Для проведения бронхоскопии эндоскопический кабинет должен быть оснащен соответствующим оборудованием и набором для реанимации, включая наркозно-дыхательную аппаратуру. Обязательным также является наличие подводки кислорода с потоком не менее 3 л/мин. До и после исследования необходим контроль артериального давления и частоты сердечных сокращений. Во время исследования необходим контроль сатурации с помощью пульсоксиметра [96]. При наличии тяжелой сопутствующей патологии, тяжелом состоянии пациента исследование желательно проводить в условиях реанимационного отделения совместно с реаниматологом.
Гибкую бронхоскопию можно выполнять в положении пациента сидя на стуле или лежа на спине. Это исследование можно проводить под местной анестезией, под наркозом или при сочетании местной анестезии с седацией.
Местная анестезия. Чем лучше и тщательнее выполнена анестезия перед гибкой бронхоскопией, тем более комфортно для врача выполнение диагностического исследования: сокращается время процедуры, легче корректировать возможные осложнения. Перед выполнением анестезии следует тщательно собрать анамнез в отношении непереносимости лекарственных средств, прежде всего анестетиков [96].
Некоторые авторы рекомендуют применение атропина в качестве премедикации для коррекции возможных ваговагальных рефлексов, ларингоспазма и гиперсекреции слюнных и бронхиальных желез во время бронхоскопии. Однако, согласно международным рекомендациям Британского и Американского торакальных обществ, Европейского респираторного общества, атропин в настоящее время не рекомендован для рутинной премедикации при выполнении бронхоскопии в связи с отсутствием клинических преимуществ при повышенном риске гемодинамических нарушений. Вопрос остается дискутабельным [96].
Перед выполнением бронхологического исследования последовательно проводится анестезия гортаноглотки и носовых ходов (если предполагается трансназальная интубация), а в ходе самого исследования — дополнительная анестезия гортани, трахеи и бронхов через канал бронхоскопа. Лидокаин является анестетиком первого выбора, так как обладает наилучшими характеристиками, позволяя достичь обезболивания при минимальной вероятности побочных эффектов. Анестезия ротоглотки выполняется с помощью 10% водного раствора лидокаина с помощью стандартного распылителя (на 1 нажатие распыляется доза препарата в 10 мг), делается 5–6 распылений препарата. Анестезия носовых ходов, как правило, выполняется 10% раствором лидокаина — по 2–3 введения в каждый носовой ход. Альтернативой лидокаин-спрею является использование лидокаин-геля 2% [лидокаин + хлоргексидин (Катеджель с лидокаином♠)], который можно ввести в носовой ход с помощью гофрированного шприца либо с помощью пропитанной гелем турунды [96].
В ряде случаев возможно выполнение дополнительного обезболивания с введением 2–3 мл 2% лидокаина с помощью транскрикоидной инъекции через перстнещитовидную мембрану. Методика позволяет снизить выраженность кашлевого рефлекса и сократить общую дозу лидокаина, необходимую для выполнения исследования [76, 96].
Альтернативой местной анестезии лидокаин-спреем служит введение анестетика через небулайзер. Для этого используется 4% раствор лидокаина объемом 3 мл, длительность введения составляет около 10–12 мин. Преимуществом такого метода анестезии является лучшая переносимость пациентом и возможность применения у лиц с измененным строением гортаноглотки. Недостатки такого метода — меньшая степень точности дозирования препарата, высокая абсорбция на слизистой ротоглотки [96].
Голосовые складки анестезируют с помощью инстилляции 10–15 мл 2% раствора лидокаина [59]. Анестезию нижних дыхательных путей (трахеи, карины, шпор долевых и сегментарных бронхов) проводят 2–5% раствором лидокаина [82, 121] по 2 мл на шпоры долевых бронхов. Добавление анестетика во время исследования возможно как через канал эндоскопа, так и через специальный катетер-дозатор. Оба метода равноценны [96].
Максимальная допустимая доза лидокаина при одном исследовании — 480 мг (24 мл 2% раствора), рекомендуемая доза — 160 мг (8 мл 2% раствора) [96].
После проведения трахеобронхоскопии под местной анестезией разрешают пить и есть через 30 мин.
Общая анестезия. Накануне исследования пациент должен быть осмотрен врачом-анестезиологом для установления степени риска наркоза и целесообразности назначения премедикации. При необходимости общего обезболивания вид анестезиологического пособия определяется совместно анестезиологом и эндоскопистом в зависимости от цели проведения трахеобронхоскопии. Чаще всего методом выбора является внутривенная седация, что позволяет эндоскописту полностью осмотреть трахею. А эндотрахеальный наркоз не дает возможности осмотреть трахею на всем протяжении, полноценно можно осмотреть только карину и бронхи. После проведения трахеобронхоскопии под общей анестезией разрешают пить через 1 ч, есть через 2 ч; запрещают водить машину в течение суток. Наблюдение лечащего врача продолжается 2–3 ч [44].
Методика гибкой бронхоскопии. Стандартную бронхоскопию можно выполнять трансназально или трансорально. Выполнять бронхоскопию трансназально безопаснее для эндоскопа. После анестезии носовых ходов и ротоглотки в наиболее широкий носовой ход проводят бронхоскоп, предварительно смазанный [лидокаином + хлоргексидином (Катеджелем с лидокаином♠)], жидким силиконом или гелем для проведения ультразвуковых исследований. При невозможности выполнить исследование трансназально его выполняют трансорально. Далее выполняют анестезию голосовых связок по вышеописанной методике. Первым анатомическим ориентиром служит надгортанник, прикрывающий вход в гортань. Вторым анатомическим ориентиром служат истинные голосовые складки, расположенные под ложными. Третий анатомический ориентир — киль бифуркации трахеи (карина). При осмотре трахеи в первую очередь обращают внимание на ее форму, затем — на слизистую. После трахеи осматривают бронхи (с анестезией в области шпор). Осмотр рекомендовано начинать с предположительно здоровой стороны [111].