Глава 2. Клиническая картина, диагностика позвоночно-спинномозговой травмы

2.1. Симптомокомплексы повреждения различных отделов спинного мозга

Уровень травмы спинного мозга (краниоспинальный, шейное утолщение, грудной отдел, поясничное утолщение, конус и корешки конского хвоста) определяет клиническую картину и, соответственно, способность больного к самообслуживанию и передвижению, прогноз восстановления его нормальной жизнедеятельности. Необходимо учитывать, что травма может сопровождаться повреждением спинного мозга не только в месте приложения травмирующей силы, но и на отдалении вследствие расстройств крово- и лимфообращения, развития травматического миелита. Поэтому важно определить неврологический уровень поражения, под которым понимают наиболее каудальный сегмент спинного мозга, который еще обеспечивает нормальную двигательную и чувствительную иннервацию обеих сторон тела. В промежуточный и восстановительный периоды после полного исчезновения проявлений спинального шока формируется истинная картина двигательных расстройств. Усилия реабилитологов в этом случае должны быть направлены на восстановление двигательных функций (улучшение опорной функции позвоночника и стимулирование еще продолжающихся в этот период восстановительных процессов в спинном мозге, снижение повышенного мышечного тонуса при спастических параличах либо стимуляция мышц при вялых параличах), ликвидацию часто развивающегося в этот период болевого синдрома, предупреждение вегетативной дисрегуляции и гетеротопической оссификации, дальнейшее восстановление функции тазовых органов, социальную реадаптацию пострадавшего (Поляков С.В., Шевченко В.А., Костомарова Л.Г., Гайнуллин Ш.М., Бойко А.Н., Крылов В.В., Корнышев В.И., Шеина А.Н. и др.).

В клинической практике используют следующие определения поражения.

• При повреждении верхнешейного отдела спинного мозга (I–IV шейные сегменты) на уровне С_I–IV шейных позвонков возникают:
  • спастический паралич всех четырех конечностей;
  • паралич или раздражение диафрагмы (одышка, икота); наличие паралича диафрагмы может быть подтверждено рентгенологически;
  • утрата всех видов чувствительности с соответствующего уровня книзу, корешковые боли в области шеи, иррадиирующие в область затылка;
  • расстройства мочеиспускания центрального типа (задержка, периодическое недержание мочи);
  • при заинтересованности стволовых отделов мозга:
    • бульбарные симптомы — расстройства глотания, дыхания, брадикардия, сменяющаяся у некоторых больных тахикардией, вестибулярные головокружения, нистагм;
    • мезэнцефальные симптомы — нарушения конвергенции глазных яблок, птоз и др.
• При повреждении нижнешейного отдела спинного мозга (шейное утолщение — V шейный, I грудной сегменты на уровне С_V–VI шейных позвонков) наблюдаются:
  • периферический вялый паралич рук, спастический паралич ног; исчезают рефлексы двуглавой (V–VI шейные сегменты) и трехглавой (VI–VII шейные сегменты) мышц; периостальный рефлекс с шиловидного отростка лучевой кости (V–VIII шейные сегменты);
  • утрата всех видов чувствительности ниже уровня повреждения, корешковые боли в руках;
  • расстройства мочеиспускания по центральному типу;
  • при повреждении С_VII–С_VIII шейных и I грудного сегментов — на уровне расположенного цилиоспинального центра — синдром Клода–Бернара–Горнера; сужение зрачка, сужение глазной щели, западение глазного яблока.
• При повреждении грудного отдела спинного мозга (на уровне III–ХII грудных сегментов) наблюдаются:
  • вялый паралич или парез мышц спины, спастическая параплегия ног;
  • расстройства чувствительности соответственно уровню поражения в нижней половине тела;
  • расстройства мочеиспускания по центральному типу.
• При повреждении поясничного утолщения спинного мозга (I поясничный — II крестцовый сегменты) на уровне Х–ХII грудных и I поясничного позвонков отмечаются:
  • периферический вялый паралич ног;
  • исчезают коленный (II–IV поясничные сегменты) и ахиллов (I–II крестцовые сегменты) рефлексы;
  • утрата чувствительности книзу от пупартовой связки и в области промежности;
  • задержка мочеиспускания и дефекации, сменяющаяся недержанием.
• При повреждении конуса спинного мозга (III–IV крестцовые сегменты) на уровне I–II поясничных позвонков наблюдаются:
  • утрата чувствительности в области промежности;
  • расстройства мочеиспускания периферического типа (обычно истинное недержание мочи);
  • отсутствие параличей.
• При повреждении конского хвоста возникают:
  • периферический паралич ног с расстройством мочеиспускания типа задержки или истинного недержания;
  • утрата чувствительности на ногах и в области промежности;
  • корешковые боли в ногах.

Для неполного повреждения конского хвоста характерна асимметрия симптомов (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Клинические проявления травмы спинного мозга и позвоночника

Немаловажное значение при разработке программ восстановительного лечения для позднего периода травматической болезни спинного мозга имеет определение степени обратимости изменений, произошедших в нем (Угрюмов В.М., Найдин В.Л. и др.; Михеев В.В., Иргер И.М., Коломойцева И.П. и др.; Katz J., Knott L. et al.).