Глава 10. Инфузионная терапия

Инфузионная терапия (ИТ) — это метод коррекции объема и состава водного пространства организма с помощью парентерального введения жидкостей. ИТ обеспечивает восстановление и/или поддержание основных параметров гомеостаза организма, когда оральное введение воды, электролитов, питания и медицинских препаратов невозможно или неэффективно. ИТ предшествует трансфузии крови или ее компонентов или является самостоятельным методом инвазивных вмешательств. Все известные препараты для ИТ являются плазмозаменителями, хотя степень и характер воздействия на гомеостаз у них разный.

Инфузионная терапия:

• базисная — обеспечивает физиологические потребности организма в воде и электролитах;
• корригирующая — направлена на коррекцию водного, электролитного, белкового баланса, поддержания равновесия в водных секторах организма.

В последнюю четверть ХХ в. человечество потратило много сил и времени на создание кровезаменителя, обладающего кислородтранспортной функцией. За исключением Перфторана^♠, кровезаменители с кислородтранспортной функцией имеют исторический интерес с не очень длинной историей. Известны такие препараты, как:

1. Переносчики кислорода на основе Hb (hemoglobin-based oxygen carrier):

• геленпол^℘ на основе модифицированного водорастворимыми полимерами свободного Hb (Россия, 1998);
• переносчик кислорода на основе бычьего Hb — гемоглобин глутамер (Гемопюр^♠) (HBOC-21) (производитель — компания «ОПК Биотех» в США, зарегистрирован в России в 2010 г.).

2. Переносчики кислорода на основе эмульгированных перфторуглеродов (Перфторан^♠, перфукол^℘, Россия, конец 70-х — начало 80-х гг. ХХ в.).

Перфукол^℘, разработанный в Гематологическом научном центре (прежнее название ЦОЛИПК), не прошел стадию клинических испытаний в связи с плохой биологической переносимостью. Практическое значение имеет Перфторан^♠, до настоящего времени используемый в медицине экстремальных ситуаций и в военно-медицинской практике.

К действующим средствам инфузионной терапии относят следующие:

• Препараты крови и плазмы (альбумин, внутривенные иммуноглобулины).
• Синтетические кровезаменители:

1) гемодинамического (противошокового) действия [производные декстранов, желатины, гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК)];

2) переносчики кислорода (Перфторан^♠);

3) регуляторы водно-солевого баланса (моно- и полиионные растворы);

4) средства для парентерального питания (растворы аминокислот, углеводов, жировые эмульсии, поливитаминные и микроэлементные добавки).

Любой инфузионный раствор состоит из растворителя и растворенных в нем веществ. В качестве растворителей используются «вода для инъекций», изотонический раствор натрия хлорида, 3–5% раствор Глюкозы^♠ и др.

В этом издании не будет раздела, посвященного парентеральному питанию, так как эта проблема достойна отдельной книги.

Задачи инфузионной терапии:

• поддержание на должном уровне или устранение нарушений волемического статуса организма;
• стабилизация гемодинамики посредством увеличения ОЦК;
• обеспечение физиологического постоянства воды, ионов, физиологических белков в жидкостных пространствах организма;
• устранение дефицита воды и основных ионов, восполнение текущих патологических потерь жидкости и электролитов;
• поддержание изоосмолярности, оптимального уровня коллоидно-онкотического давления (КОД) плазмы, кислотно-основного состояния (КОС);
• дезинтоксикация, снижение концентраций медиаторов септического каскада и токсических метаболитов;
• пассивная иммунизация и стимуляция активных иммунных процессов;
• коррекция состояния гемореологии, гемокоагуляции, микроциркуляции;
• обеспечение гемодилюции;
• поддержание мочеотделения, восстановление функции почек, обеспечение форсированного диуреза;
• обеспечение организма пластическими и энергетическими субстратами за счет средств и методов парентерального питания;
• внутривенное введение растворов различных медикаментов.

Большинство клинических эффектов инфузионной терапии направлено на улучшение перфузии тканей и улучшение условий обеспечения их кислородом.

Общее содержание воды (ОСВ) в организме человека зависит от его пола и возраста. Оно больше у мужчин и у молодых людей. С возрастом ОСВ в организме уменьшается.

У мужчин ОСВ (л) = МТ (кг) × 0,6. У женщин ОСВ (л) = МТ (кг) × 0,5.

Содержание воды в разных тканях организма пропорционально интенсивности их метаболизма. Наименьшее оно в жировой ткани (около 10%), максимальное — в тканях мозга и миокарде — до 80%.

Внутриклеточная вода составляет 35–40% идеальной МТ или 63% от общего содержания воды в организме (около 25 л). В отличие от внеклеточной жидкости, внутриклеточная вода содержит большее количество белка и калия и небольшое количество натрия.

Интерстициальная жидкость окружает клетки. Она является транспортным путем между капиллярами и клетками. Интерстициальный сектор содержит 25% всей жидкости организма (15% МТ), он может значительно увеличиваться при гипергидратации и уменьшаться при дегидратации. Схема водных секторов организма представлена на рис. 10.1.

Рис. 10.1. Схема распределения воды в организме

Трансцеллюлярная жидкость содержится в основном в желудочно-кишечном тракте, в минимальном количестве в спинномозговом канале, перикардиальной, плевральной, брюшной полостях, глазном яблоке. Общий объем трансцеллюлярной жидкости около 1 л. Трансцеллюлярная жидкость находится в постоянном движении, перемещается из интерстициального сектора в трансцеллюлярный и наоборот. В желудочно-кишечном тракте секретируется и реабсорбируется до 6–8 л жидкости ежедневно. Значительное увеличение трансцеллюлярного сектора происходит при нарушениях реабсорбции и депонировании жидкости в желудочно-кишечном тракте при перитоните, кишечной непроходимости, диспепсии.

Известны четыре основных способа передвижения жидкости и электролитов между водными секторами: диффузия, осмос, фильтрация, активный транспорт. Главный метод движения жидкости — осмос, так как все жидкостные пространства организма существуют по законам изоосмолярности. В норме осмолярность плазмы составляет 285–295 мосм/л.