только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 8 / 12
Страница 1 / 2

3. Дифференциальная диагностика заболеваний жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава

Важное значение в распознавании заболеваний жевательных мышц и ВНЧС занимает их дифференциация от соматических заболеваний, при которых в том числе поражаются ВНЧС. В краткой форме дифференциально-диагностические признаки заболеваний ВНЧС и жевательных мышц, рассматриваемых в клинических рекомендациях, изложены в табл. 3.

Таблица 3. Перечень облигатных симптомов основных заболеваний жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов

Симптомы Бруксизм Синдром болевой дисфункции ВНЧС «Щелкающая» челюсть Рецидивирующий вывих или подвывих нижней челюсти Артроз
ВНЧС
Выраженность признаков
Боль, скованность, напряженность в жевательных мышцах (миалгия) ++ +++ +
Боль в ВНЧС (артралгия) + +++ +
Лицевая боль (прозопалгия) + +
Скрежетание, стискивание зубов +++
Повышенная стираемость зубов +++
Щелканье в ВНЧС +++ ++ +
Хруст в ВНЧС ++ ++
Блокирование движений нижней челюсти, ограничение открывания рта ++ ++
Трещины и сколы зубов, клиновидные дефекты +++
Болезни пародонта ++ +
Наличие отпечатков зубов на слизистой оболочке щек +++
Головная боль, головокружение ++ +++ + +
Боль в мышцах шеи, плеч ++ ++ +
Раздражительность, тревога, бессодержательные страхи +++ +++ + + +
Вегетативные проявления, парестезия слизистой оболочки полости рта, иррадиация боли + ++ +
Чрезмерные экскурсии головки нижней челюсти при открывании рта (до 5–8 см) +++
Боль при пальпации жевательных мышц +++ +++ +
Боль при пальпации ВНЧС + +++ +

Примечание: «+++» — признак выражен значительно; «++» — признак выражен умеренно; «+» — признак выражен незначительно и непостоянно; «–» — признак отсутствует. ВНЧС — височно-нижнечелюстной сустав.

Расстройства ВНЧС и жевательных мышц необходимо дифференцировать от следующих заболеваний.

  • Ревматоидный артрит (М05, М06) — для уточнения диагноза имеет значение тщательно собранный анамнез. При ревматоидном артрите наблюдается утренняя скованность ВНЧС, системность и симметричность поражения (поражение трех или более суставов, симметричное поражение, артрит суставов кисти). При рентгенографии лучезапястных суставов и кистей рук определяются ревматоидные узелки, эрозии, декальцификация кости, а рентгенография ВНЧС свидетельствует о прогрессирующем разрушении головок нижней челюсти (при тяжелой форме заболевания). Ключевое место занимает проведение серологических проб [ревматоидный фактор (IgM РФ)] и наличие антител к цитруллинированным белкам (АЦБ) [20].
  • Юношеский артрит (М08.0, М08.3, М08.4) — в дифференциальной диагностике ключевую роль играют клинический, биохимический, иммунологический, иммуногенетический и другие анализы крови с поиском соответствующих маркеров юношеского артрита; инструментальные и рентгенологические методы обследования [32].
  • Травматический артрит ВНЧС (М12.5X) — в анамнезе имеется острая травма ВНЧС, следствием которой явились симптомы
    артрита.
  • Острый инфекционный артрит ВНЧС (М13.9) — интенсивная боль в ВНЧС с иррадиацией в ухо и висок. Наблюдаются местные воспалительные реакции, в том числе увеличение регионарных лимфатических узлов, повышение температуры, лейкоцитоз. Необходимо изучить культуру синовиальной жидкости ВНЧС.
  • Полиартрит (неуточненный) (М13.0) — характерна системность поражения. В первую очередь поражаются крупные суставы, на которые падает основная нагрузка. Имеют место грубые деформации различных суставов, определяющиеся визуально и рентгенологически.
  • Эпидемический паротит (В26) — характерно острое начало: повышение температуры тела; появление симптомов интоксикации; боль в области околоушной слюнной железы, типична припухлость впереди и ниже уха, сухость во рту; боль в области уха, усиливающаяся при жевании; положительный симптом Филатова (отек и боль при надавливании на козелок уха и сосцевидный отросток); положительный симптом Мурсона (отечность и гиперемия вокруг наружного отверстия выводного протока околоушной слюнной железы). Характерен синдром поражения железистых органов: вовлечена не только околоушная слюнная железа, но и подчелюстные, подъязычные слюнные железы, поджелудочная, половые и другие железы; характерен синдром поражения ЦНС и периферической нервной системы [13].
  • «Канцелярский» синдром — возникает при многочасовых служебных телефонных разговорах с одновременными записями и другой канцелярской работой. Характерна боль в кивательной и наружной поверхности трапециевидной мышцы, в ВНЧС. Может быть головная боль, онемение мизинцев, иногда среднего пальца, заболевания сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем [11].
  • Острый средний отит (H65.0, H65.1, H66.0) — характерны симп-
    томы острого воспалительного процесса: боль, повышение температуры тела, гиперемия барабанной перепонки, снижение слуха, отек позадиушной области. Надавливание на козелок уха вызывает острую боль. Необходим анализ крови (определение С-реактивного белка, прокальцитонина), микробиологическое исследование отделяемого из среднего уха [18].
  • Острый синусит (J01) — характерны затрудненное носовое дыхание или выделения из носа, напряжение и лицевая боль, снижение или потеря обоняния. Риноскопические и эндоскопические признаки: слизисто-гнойное отделяемое преимущественно в среднем носовом ходе, отек и затруднение оттока. На компьютерной томограмме определяются изменения слизистой оболочки в пределах остио­меатального комплекса и/или пазух. Симптомы острого синусита исчезают не позднее чем через 12 нед от начала заболевания [17].
  • Височный артериит (M31.5) — типичны нарушение функции нижней челюсти, диплопия, головная боль, боль при пальпации височной артерии. Боль в височной области возникает только в горизонтальном положении пациента из-за притока крови к голове, однако при изменении положения тела на вертикальное боль сразу же исчезает. Характерны отсутствие аппетита, состояние прострации [21].
  • Остеомиелит челюсти (K10.21) — характерны боль при перкуссии и патологическая подвижность нескольких зубов, муфтообразный инфильтрат вокруг «причинных» зубов, симптом Венсана (потеря чувствительности в области половины нижней губы и подбородка), выраженная интоксикация, повышение температуры тела, лейкоцитоз.
  • Затрудненное прорезывание зубов мудрости, острый перикоронит (K05.22) — характерны боль при жевании в области прорезывающегося нижнего третьего моляра, увеличенные и болезненные лимфатические узлы в подчелюстной области; видны только один или несколько бугорков прорезывающегося зуба. В некоторых случаях вся коронка зуба находится под «капюшоном», из-под которого выделяется серозный экссудат, пальпация «капюшона» болезненна. При гнойно-воспалительном процессе характерны повышение температуры тела, иррадиация боли в ухо, висок, ограниченное открывание рта; гиперемия и отек слизистой оболочки распространяются на нёбно-язычные дужки, щеки, мягкое нёбо. Рентгенологическое исследование свидетельствует о наличии зоны деструкции костной ткани с нечетким контуром в области коронки или корней нижнего третьего моляра [14].
  • Перелом в области шейки мыщелкового отростка — в полости рта наблюдается грубое нарушение прикуса. При пальпации головки нижней челюсти через наружный слуховой проход не ощущается ее движений.
  • Опухоли: доброкачественные (киста, остеома, хондрома, миксома, гигантоклеточная) и злокачественные (фибро- и хондросаркома, миелома, карцинома глотки, языка) — ведущую роль играет гистологическое исследование соответствующего новообразования.
  • Невралгия тройничного нерва (G50.00, G53.80) — характерна приступообразная боль, длящаяся от нескольких секунд до 2 мин в различных областях лица, соответствующих зонам иннервации тройничного нерва. По характеру боль является внезапной, интенсивной, острой, похожей на разряд тока; провоцирует ее раздражение различных зон лица и полости рта при еде, разговоре, умывании лица, чистке зубов. Приступы боли индивидуальны для каждого пациента. В период ремиссии отсутствуют клинические проявления невротических расстройств; прием противоэпилептических средств (карбамазепина) вызывает ослабление боли в начале приступа [15].

Для продолжения работы требуется вход / регистрация