Глава 3. Ультразвуковое исследование мочеполовой системы

3.1. Почки, почечные сосуды

Топография

Почки находятся забрюшинно по обе стороны от позвоночника на уровне XII грудного и трех верхних поясничных позвонков. Верхний полюс почек в норме расположен справа на уровне или несколько ниже верхне-диафрагмального контура правой доли печени, слева на уровне ворот селезенки (рис. 3.1.1).

Рис. 3.1.1. Продольное сканирование правой почки, В-режим: верхний полюс правой почки расположен на уровне верхне-диафрагмального контура печени

Анатомия

Почки — парный орган бобовидной или овальной формы. Они покрыты тонкой фиброзной капсулой и окружены паранефральной клетчаткой. В почках различают 2 поверхности — переднюю и заднюю, 2 полюса (конца) — верхний и нижний и 2 края — латеральный и медиальный. В почке также различают сегменты: верхний, верхний передний, нижний передний, нижний и задний.

В среднем сегменте по медиальному краю есть углубление — почечные ворота. В понятие «почечные ворота» входят почечная артерия, почечная вена, мочеточник, лимфатические сосуды и нервы, окруженные жировой и фиброзной тканью.

Паренхима почки состоит из коркового (наружного) и медуллярного (внутреннего) вещества. Мозговое вещество состоит из конусовидных участков — пирамидок. Их количество варьирует от 10 до 15. Основание пирамидки обращено к капсуле почки. Корковое вещество располагается по периферии почки и образует инвагинации между пирамидками — колонки (столбы) Бертини.

Чашечно-лоханочная система почки представлена собирательными полостями, состоящими из чашечек разного порядка и лоханки. Большие чашки образуются из соединяющихся малых чашечек. Их, как правило, 3: верхняя, средняя и нижняя. Большие чашки, сливаясь между собой, образуют почечную лоханку, которая переходит в мочеточник. Существуют 3 основных типа лоханки по ее отношению к почечному синусу: интраренальный, экстраренальный и переходный тип. При первом типе лоханка полностью находится в почечном синусе, при втором типе — вне синуса, при третьем — частично внутри, частично вне почечного синуса.

Почки кровоснабжаются за счет почечных артерий, которые отходят от брюшного отдела аорты на уровне I–II поясничного позвонков. В большинстве случаев почечная артерия представлена одним стволом, но могут присутствовать и добавочные почечные артерии, которые самостоятельно отходят от аорты или ее ветвей. Отличительная особенность добавочных почечных артерий — они не сопровождаются почечными венами. Длина почечных артерий составляет 3,5–7 см справа и 2,5–5 см слева. В воротах почки почечная артерия делится на 2 ветви: переднюю и заднюю, которые, в свою очередь, разветвляются на сегментарные артерии. Сегментарные артерии распадаются на междолевые и проходят в почечных столбах между пирамидками до границы поверхностной и глубокой зон вещества почки. Далее междолевые артерии делятся на дуговые артерии, располагающиеся над основанием пирамидок. В корковое вещество от дуговых отходят междольковые артерии, которые распадаются на артериолы. Венозная система почки повторяет артериальную систему.

Подготовка пациента

Для УЗИ почек предварительной подготовки не требуется. Проведение допплеровского исследования почечных артерий проводят натощак, за 2–3 дня исключаются газообразующие продукты. При склонности пациента к метеоризму для визуализации устьев почечных артерий рекомендуется назначение адсорбентов и ферментативных препаратов за 2–3 дня до обследования.

Техника исследования

Датчики: конвексный, 1,0–8,0 МГц.

УЗИ почек проводится полипозиционно. Иссле­дование начинают из трансабдоминального доступа, используя продольные, поперечные и косые срезы в положении пациента лежа на правом или левом боку для осмотра правой и левой почки соответственно. Также используют следующие доступы: транслюмбальный (со стороны спины), при этом датчик располагается на середине заднего отрезка XII ребра параллельно длинной оси почки, и боковой во фронтальной плоскости. При подозрении на нефроптоз или «блуждающую» почку дополнительное сканирование проводится в вертикальном положении пациента при проведении пробы Вальсальвы.

Для оценки положения почек при УЗИ используют ориентиры: акустическая тень от XII ребра, купол диафрагмы или диафрагмальный контур печени, ворота селезенки.

Сосуды почек исследуют в режимах цветового и энергетического допплеровского картирования, импульсной допплерометрии. Для визуализации почечных артерий и вен используют:

• передний доступ в положении пациента лежа на спине (для оценки устьев артерий) путем поперечного сканирования. Датчик смещают от эпигастрия вниз до визуализации устьев почечных артерий;
• задне-латеральный доступ в положении пациента лежа на боку (для оценки дистальных сегментов почечных артерий и интраренальных сосудов);
• боковой доступ из правого подреберья.

При ультразвуковой оценке кровотока в почечной паренхиме следует использовать режим энергетического допплеровского картирования как угол-независимый и более чувствительный к низким скоростям потока метод.