Глава 5. Ультразвуковое исследование костно-мышечной системы

5.1. Плечевой сустав

Топография и анатомия

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. По окружности впадины находится суставная губа, которая увеличивает объем впадины без уменьшения подвижности и смягчает толчки и сотрясения при движении головки. Суставная капсула плечевого сустава прикрепляется на лопатке к костному краю суставной впадины, охватывает плечевую головку и оканчивается на анатомической шейке. Служит местом прикрепления суставной капсулы и входящих в ее состав связок, увеличивая суставную полость. К связкам плечевого сустава относят: клювовидно-плечевую, клювовидно-акромиальную (передняя и задняя), клювовидно-ключичную (коническая и трапециевидная), акромиально-ключичную (верхняя, нижняя, передняя и задняя), поперечную связку плеча, суставно-плечевые (верхняя, средняя и нижняя), поперечные связки лопатки (верхняя и нижняя).

Двуглавая мышца плеча проксимально состоит из двух головок: длинная начинается от надсуставного бугорка, проходит через полость сустава и ложится в межбугорковую борозду плечевой кости (рис. 5.1.1, А, Б), другая — короткая головка начинается от клювовидного отростка лопатки. Обе головки соединяются и переходят в сухожилие, прикрепляющееся к бугристости лучевой кости.

Рис. 5.1.1, А. Эхоанатомия плечевого сустава. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, поперечное сканирование, В-режим: сухожилие визуализируется как гиперэхогенный эллипс в межбугорковой борозде (стрелка)

Рис. 5.1.1, Б. Эхоанатомия плечевого сустава. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, продольное сканирование, В-режим: волокна сухожилия указаны стрелкой; 1 — дельтовидная мышца; 2 — головка плечевой кости

Надостная мышца лежит в надостной ямке и прикрепляется к верхней части большого бугорка плечевой кости (рис. 5.1.2). Мышца отводит плечо, оттягивая кзади суставную капсулу.

Рис. 5.1.2. Эхоанатомия плечевого сустава. Исследование ротаторной манжеты. Сухожилие надостной мышцы, В-режим: волокна сухожилия при поперечном сканировании визуализируются в виде клюва попугая, стрелка

Подостная мышца лежит в подостной ямке и прикрепляется к большому бугорку плечевой кости (рис. 5.1.3). Подлопаточная мышца занимает своим началом всю реберную поверхность лопатки и прикрепляется к малому бугорку плечевой кости (рис. 5.1.4). Мышца приближает плечо к лопатке, вращая его внутрь. Малая круглая мышца начинается от латерального края лопатки, прикрепляется к большому бугорку ниже подостной мышцы.

Рис. 5.1.3. Эхоанатомия плечевого сустава. Исследование ротаторной манжеты. Сухожилие подостной мышцы, В-режим, продольное сканирование. Стрелкой указаны волокна сухожилия

Рис. 5.1.4. Эхоанатомия плечевого сустава. Исследование ротаторной манжеты. Сухожилие подлопаточной мышцы, В-режим: волокна сухожилия в виде хвоста ласточки указаны стрелкой

Вокруг сустава расположено значительное количество синовиальных сумок, составляющих скользящий аппарат мышечно-сухожильных образований. Наиболее постоянные и имеющие связь с полостью сустава — подлопаточная сумка и лежащая более поверхностно, над ней, подклювовидная сумка. Нередко обе эти сумки сливаются. В сущности, подлопаточную сумку можно рассматривать как внесуставное выпячивание синовиальной оболочки плечевого сустава. Существует еще одно выпячивание синовиальной оболочки — меж­бугорковое. Синовиальный выворот плотно охватывает сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, проходящее от лопатки через всю полость плечевого сустава, и может доходить до хирургической шейки плечевой кости. Под дельтовидной мышцей, в поддельтовидном клетчаточном пространстве, также находятся синовиальные сумки: над большим бугорком плечевой кости поверх сухожилия надостной мышцы — поддельтовидная синовиальная сумка (рис. 5.1.5), а под акромиальным отростком — подакромиальная. Иногда они сливаются, образуя общую субакромио-субдельтовидную сумку.

Рис. 5.1.5. Эхоанатомия плечевого сустава. Субдельтовидная сумка плечевого сустава, В-режим, стрелка: 1 — дельтовидная мышца; 2 — головка плечевой кости; 3 — ротаторная манжета

Дельтовидная мышца покрывает проксимальный конец плечевой кости, начинается от латеральной трети ключицы, акромиона лопатки и от ости лопатки на всем ее протяжении. Передние и задние пучки мышцы идут почти прямолинейно вниз и латерально; средние, перегибаясь через головку плечевой кости, направляются прямо вниз. Все пучки сходятся и прикрепляются к дельтовидной бугристости плечевой кости (рис. 5.1.5–5.1.8).

Рис. 5.1.6. Эхоанатомия плечевого сустава. Гиалиновый хрящ, В-режим, стрелка: 1 — дельтовидная мышца; 2 — головка плечевой кости; 3 — сухожилие подлопаточной мышцы

Рис. 5.1.7. Эхоанатомия плечевого сустава. Задняя суставная губа, В-режим, стрелка: 1 — дельтовидная мышца; 2 — головка плечевой кости

Рис. 5.1.8. Эхоанатомия плечевого сустава, В-режим, панорамное сканирование: стрелками указано место прикрепления дельтовидной мышцы к дельтовидной бугристости плечевой кости; 1 — акромион; 2 — плечевая кость; 3 — дельтовидная мышца