Н.В. Чичасова
Несмотря на проведение контролируемого лечения в соответствии со стратегией «Лечение до достижения цели» и соблюдение современных рекомендаций по ведению больных РА, на наличие большого арсенала противовоспалительных препаратов, у значительной доли пациентов не удается полностью подавить клинические и лабораторные симптомы активности. Этих пациентов можно считать страдающими «трудноизлечимым РА». Однако до последнего времени отсутствовали единая терминология и определение трудных для лечения больных. В литературе фигурируют и другие термины для определения невозможности добиться цели терапии, включая тяжелый, рефрактерный, устойчивый к множественным лекарственным средствам/лечению и сложный РА. Ни один из этих терминов не был сочтен охватывающим широкий спектр возможных клинических сценариев, которые могут иметь отношение к данной популяции пациентов. Поскольку термин «трудно поддающийся лечению» является широко распространенным в нескольких областях медицины, включая пульмонологию, психиатрию и кардиологию, эта терминология была окончательно предложена Руководящим комитетом группы экспертов, отвечающих за разработку рекомендаций EULAR по комплексному лечению трудно поддающегося лечению РА (difficult to treat — D2T).
В 2021 г. было опубликовано определение трудноизлечимого РА как первый шаг к разработке рекомендаций по ведению таких больных [1]. В состав группы входили 32 эксперта: 26 ревматологов, психолог, фармацевт, терапевт, 2 социальных работника, специалист органов здравоохранения. Предварительно был проведен онлайн-опрос среди ревматологов для определения характеристик трудноизлечимого РА. Опрос состоял из девяти вопросов, включая два общих вопроса: «Где вы работаете?», «Скольких пациентов с РА вы лечите?», а также четыре вопроса с множественным выбором и три открытых вопроса, касающихся определения РА D2T. Четыреста десять респондентов из 33 стран завершили опрос в период с июля 2017 по март 2018 г., 96% респондентов были европейцами. По результатам опроса были выделены для определения D2T 3 критерия: история неудачного лечения, характеристика проявлений активности и клиническое восприятие неудачного лечения. Все три критерия должны быть учтены при определении D2T РА.
Критерий 1. Лечение в соответствии с рекомендациями EULAR [2] и неудача терапии ≥2 ГИБП с различным механизмом действия или иJAK после неудачной терапии классическими синтетическими базисными противовоспалительными препаратами (ксБПВП) при отсутствии противопоказаний к последним.
Критерий 2. Один признак и более из следующих, указывающий на активное/прогрессирующее заболевание.
А. По меньшей мере умеренная активность заболевания (в соответствии с подтвержденными комплексными индексами, включающими количество суставов, как то DAS28-СОЭ >3,2 или клинический индекс активности заболевания >10).
Б. Наличие признаков (включая острофазовые показатели, биохимические маркеры активности воспаления и визуализацию активного воспаления) и/или клинических симптомов, указывающих на активное заболевание (связанных с суставами или с внесуставными проявлениями).
В. Неспособность сократить лечение глюкокортикоидами (ГК) (ниже 7,5 мг суточной дозы преднизолона).
Г. Быстрое рентгенологическое прогрессирование (независимо от наличия или отсутствия признаков активного заболевания). Быстрое рентгенологическое прогрессирование деструкции мелких суставов определяется как увеличение индекса Шарпа в модификации van der Hejide на 5 баллов или более.
Д. Хорошо контролируемое заболевание в соответствии с вышеуказанными стандартами, но при наличии симптомов РА, которые приводят к снижению качества жизни. Например, сопутствующая фибромиалгия, которая может имитировать воспалительную активность [3]. Невоспалительное заболевание может приводить к наличию ряда симптомов, мимикрирующих активное/симптоматическое заболевание (боль, скованность, утомляемость). Невоспалительные поражения могут быть причиной клинически важных жалоб. Следовательно, пациенты с невоспалительными жалобами могут быть классифицированы как имеющие трудно поддающийся лечению РА.
Критерий 3. Ревматолог и/или пациент воспринимают заболевание как проблематичное. Этот критерий говорит о том, что только клинические сценарии, которые оцениваются как проблемные (например, явно неэффективное лечение), относятся к категории D2T РА. Поскольку это определение применимо в основном к пациентам, у которых имеются проблемы с оценкой эффекта, было решено принять определение соответствующим образом: «Лечение признаков и/или симптомов воспринимается ревматологом и/или пациентом как проблематичное». Имеются некоторые опасения, что этот критерий может быть слишком субъективным, особенно при проведении клинических исследований. Однако, поскольку основное внимание в рекомендациях должно быть уделено клиническим последствиям, было решено включить этот критерий по единогласному соглашению всех членов группы экспертов.
Хорошо известно, что РА является заболеванием с чрезвычайно разнообразными вариантами течения, что подчас затрудняет точное соблюдение рекомендаций по ведению больных. Недостаточный эффект или его отсутствие на фоне терапии ксБПВП может быть обусловлено как устойчивостью заболевания к лечению (больные-«неответчики»), так и непереносимостью ксБПВП (рефрактерный РА). У ряда больных наличие сопутствующих заболеваний затрудняет лечение, например хронических инфекционных заболеваний (хронический цистит, пиелонефрит, бронхит и пр.), рецидивирующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, хронической обструктивной болезни легких. С другой стороны, наличие у больного невоспалительных состояний (фибромиалгия, вторичный или сопутствующий остеоартрит) и психосоциальные факторы могут обусловливать наличие симптомов, в первую очередь боли, которые могут быть приняты за признаки активного РА, что приведет к оценке заболевания как трудноизлечимого. Кроме того, при невозможности достижения цели терапии следует учитывать приверженность пациентов лечению и регулярность приема лекарственных средств.