С.А. Рабинович, Е.В. Зорян
Качество и безопасность стоматологической помощи во многом зависят от внедрения в клиническую практику современных средств и методов обезболивания, позволяющих увеличить объем и продолжительность стоматологических вмешательств. Наиболее эффективным и безопасным способом контроля над болью в условиях поликлинического приема остается местная анестезия. Технология местного обезболивания включает современные местные анестетики и вазоконстрикторы, инструменты (шприцы и иглы), методы местного обезболивания. Проведение адекватного обезболивания в клинике терапевтической стоматологии, с одной стороны, обеспечивает более качественную и безопасную работу врача, а с другой — создает комфорт и уменьшает напряжение, страх пациента, снижает эмоциональную нагрузку, предотвращает развитие негативных реакций во время лечения и формирование страха перед последующими посещениями стоматологического кабинета. Важнейшим компонентом совершенствования местного обезболивания является разработка и внедрение в практику терапевтической стоматологии высокоэффективных и безопасных местных анестетиков.
Местные анестетики
Местные анестетики — препараты, вызывающие временную, обратимую потерю болевой чувствительности в месте их введения или нанесения на ткани.
Большинство стоматологических вмешательств сопровождаются болевыми ощущениями различной интенсивности. Наиболее удобный, безопасный и часто применяемый способ контроля над болью при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств — местная анестезия. Основными преимуществами местного обезболивания считаются техническая простота выполнения, относительная безопасность, снятие боли без выключения сознания при сохранении рефлексов и контакта пациента с врачом.
За последние годы в России зарегистрировано большое количество разрешенных для инъекционного применения местноанестезирующих препаратов, но основными современными действующими веществами в них являются, как правило, артикаин, лидокаин или мепивакаин.
Препараты на основе этих местных анестетиков выпускают многие фирмы. Унификации названий препаратов в разных странах нет, каждая фирма дает лекарству свое торговое название, поэтому для облегчения ориентирования врачей в многообразии однотипно действующих лекарств на каждой упаковке, кроме торгового названия, указывается международное непатентованное название, то есть указаны основные действующие компоненты, входящие в состав данного препарата.
Большинство местных анестетиков относится к списку Б, то есть к лекарственным средствам, назначение, применение, дозирование и хранение которых должно производиться с осторожностью в связи с возможными осложнениями при их применении без медицинского контроля. Для местных анестетиков, как и для других препаратов списка Б, установлены максимальные разовые дозы для взрослых и детей.
Наиболее часто серьезные побочные эффекты местных анестетиков связаны с нарушением правил введения и передозировкой препаратов (внутрисосудистым введением), а также недооценкой противопоказаний, общесоматической патологии, возраста пациента для их применения. Стоматолог всегда должен стремиться к достижению адекватного обезболивания, используя минимальное количество местного анестетика. В повседневной практике рекомендуется использовать не более 1/2–1/3 максимально допустимой дозы.
Классификация
По химической структуре
Сложные эфиры: бензокаин (анестезин℘), прокаин (прокаин, Новокаин♠), тетракаин (Дикаин♠).
Амиды: артикаин (альфакаин℘, Артикаин ИНИБСА♠, септонест℘, Убистезин♠, ультракаин, Ораблок♠ и др.), бупивакаин (анекаин℘, Маркаин♠), лидокаин (ксилодонт℘, ксилокаин℘, лидокарт℘), мепивакаин (Мепивастезин♠, Скандонест♠), ропивакаин, тримекаин.
По длительности действия
Короткого действия — до 30–40 мин (прокаин).
Средней продолжительности действия — 45–90 мин (артикаин, лидокаин, мепивакаин).
Длительного действия — до 90 мин и более (бупивакин℘ и ропивакаин).
По способу применения
Для поверхностной (терминальной, аппликационной) анестезии: бензокаин, лидокаин, бумекаин℘, тетракаин.
Для инфильтрационной и проводниковой анестезии: артикаин, мепивакаин, лидокаин.
Для интралигаментарной, внутрипульпарной, интрасептальной, внутрикостной анестезии: артикаин, мепивакаин, лидокаин.
Механизм действия и фармакологические эффекты
Точкой приложения местных анестетиков считаются чувствительные нервные окончания и проводники. Проникая через мембрану чувствительных нервных окончаний или волокон, местные анестетики взаимодействуют с рецепторами потенциал-зависимых натриевых каналов, расположенных на внутренней стороне мембраны, блокируют стимулирующее влияние ионов натрия на проводимость, снижают скорость и степень деполяризации, нарушают возникновение и распространение потенциала действия, снижают возбудимость нервных окончаний, стабилизируют потенциал мембраны, блокируют проводимость в периферических нервах, уменьшают центральный ответ на стимуляцию нерва.