АФС — симптомокомплекс, включающий рецидивирующие тромбозы (артериальный и/или венозный), акушерскую патологию (чаще синдром потери плода) и связанный с синтезом антифосфолипидных антител (АФЛ): антикардиолипиновых антител и/или волчаночного антикоагулянта, и/или антител к b2-гликопротеину I (анти-b2-ГП I). АФС является моделью аутоиммунного тромбоза и относится к приобретенным тромбофилиям [15].
Диагностические критерии АФС [15].
Клинические критерии.
- Сосудистый тромбоз
- Один или более клинических эпизодов артериального, венозного или тромбоз мелких сосудов в любой ткани или органе. Тромбоз должен быть подтвержден воспроизведением изображения или допплеровским исследованием или морфологически, за исключением поверхностных венозных тромбозов. Морфологическое подтверждение должно быть представлено без наличия значительного воспаления сосудистой стенки.
- Патология беременности.
- Один или более случаев внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 нед гестации [нормальные морфологические признаки плода документированы на ультразвуковом исследовании (УЗИ) или непосредственным осмотром плода]
или
- один или более случаев преждевременных родов морфологически нормального плода до 34 нед гестации из-за выраженной преэклампсии или эклампсии, или выраженной плацентарной недостаточности,
или
- три или более последовательных случая спонтанных абортов до 10 нед гестации (исключение — анатомические дефекты матки, гормональные нарушения, материнские или отцовские хромосомные нарушения).
Лабораторные критерии.
- Антитела к кардиолипину IgG или IgM изотипов, выявляемые в сыворотке в средних или высоких титрах, по крайней мере 2 раза в течение 12 нед, с помощью стандартизованного иммуноферментного метода.
- Антитела к b2-гликопротеину I IgG и/или IgM изотипов, выявляемые в сыворотке в средних или высоких титрах, по крайней мере 2 раза в течение 12 нед, с помощью стандартизованного иммуноферментного метода.
- Волчаночный антикоагулянт в плазме в 2 или более случаях исследования с промежутком не менее 12 нед, определяемый согласно рекомендациям Международного общества по тромбозу и гемостазу (исследовательская группа по волчаночным антикоагулянтам /фосфолипид-зависимым антителам):
а) удлинение времени свертывания плазмы в фосфолипид-зависимых коагулологических тестах: активированное парциальное тромбопластиновое время, каолиновое время свертывания крови, протромбиновое время, тесты с ядами гадюки Рассела, текстариновое время;
б) отсутствие коррекции удлинения времени свертывания скрининговых тестов в тестах смешивания с донорской плазмой;
в) укорочение или коррекция удлинения времени свертывания скрининговых тестов при добавлении фосфолипидов;
г) исключение других коагулопатий, как, например, ингибитора VIII фактора свертывания крови или гепарина (удлиняющих фосфолипид-зависимые тесты свертывания крови).
Диагностика: определенный АФС диагностируется при наличии 1-го клинического и 1-го серологического критерия. АФС исключается, если менее чем через 12 нед или более чем через 5 лет выявляются АФЛ без клинических проявлений или клинические проявления без АФЛ. Наличие врожденных или приобретенных факторов риска тромбозов не исключает АФС. Больные должны быть стратифицированы с наличием и отсутствием факторов риска тромбозов. В зависимости от позитивности по АФЛ рекомендовано разделять больных с АФС по следующим категориям: 1) выявление более одного лабораторного маркера (в любой комбинации); 2) только волчаночный антикоагулянт; 3) только антитела к кардиолипину; 4) только антитела к b2-гликопротеину I.
Определенный профиль АФЛ может быть идентифицирован как высокий или низкий риск для последующих тромбозов.
Таблица 12. Определение умеренно-высоких титров антител к фосфолипидам, а также высокого и низкого риска по профилю антител к фосфолипидам для прогнозирования риска развития тромбозов (Европейский альянс ассоциаций ревматологов, 2019 [16])
Умеренно-высокие титры АФЛ
Антитела к кардиолипину IgG и/или IgM в сыворотке или плазме в титре >40 для IgG или >40 для IgM, или >99-го перцентиля, определенные с помощью стандартизованного иммуноферментного анализа (ELISA). Антитела к b2-гликопротеину I (IgG и/или IgM) в сыворотке или плазме в титре >99-го перцентиля, определенные с помощью стандартизованного иммунноферментного анализа (ELISA) |
Высокий риск
Позитивность по волчаночному антикоагулянту (в 2 и более анализах с разницей в 12 нед, определяемому по правилам Международного общества по тромбозу и гемостазу).
Позитивность 2 из 3 либо всех 3 типов антифосфолипидных антител (волчаночный антикоагулянт + антитела к кардиолипину + анти-b2-гликопротеина I антитела (а-b2-ГПI).
Изолированная постоянная позитивность по антителам к кардиолипину в высоких титрах |
Низкий риск
Изолированное периодически повышение антител к кардиолипину или антител к анти-b2-гликопротеину I в средних и низких уровнях |
Первичная профилактика тромбозов у пациентов с АФС (Европейский альянс ассоциаций ревматологов, 2019 [16]).
- Бессимптомным пациентам с антителами к фосфолипидам с высоким риском развития тромбозов, с наличием или отсутствием классических факторов риска РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначение АСК 75–100 мг/сут.
- У пациентов с системной красной волчанкой, отсутствием в анамнезе тромбозов и осложненного течения беременности:
- при высоком риске по профилю АФЛ РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначение АСК 75–100 мг/сут.
- при низком риске по профилю АФЛ МОЖНО РАССМОТРЕТЬ назначение АСК 75–100 мг/сут.
- У небеременных женщин, имеющих в анамнезе АФС на фоне беременности (на фоне системной красной волчанки или без), РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначение АСК 75–100 мг/сут после тщательной оценки пользы/риска.