Раздел 17. Дисплазии соединительной ткани

Системы и органы

Симптомы

Сердечнососудистая

1. Расширение восходящего отдела аорты.

2. Пролапс МК.

3. Малые аномалии сердца: пролапсы трикуспидального клапана и АК, малая аневризма межпредсердной перегородки, открытое овальное окно, асимметрия трехстворчатого АК, диагональные, поперечные и множественные ложные хорды и множественные аномальные трабекулы ЛЖ.

4. Расширение ствола легочной артерии при отсутствии клапанного или периферического легочного стеноза или любой другой очевидной причины в возрасте до 40 лет.

5. Обызвествление митрального кольца в возрасте до 40 лет.

6. Расширение либо расслоение стенки грудной или брюшной аорты в возрасте до 50 лет.

7. Варикозная болезнь вен, развившаяся в юношеском возрасте.

8. Варикоцеле.

9. Легкое образование гематом при незначительных ударах

Системы и органы

Симптомы

Костная

1. Килевидная деформация грудной клетки.

2. Воронкообразная деформация грудной клетки.

3. Долихостеномелия диагностируется при измерении длины сегментов туловища.

3.1. Отношение верхнего сегмента туловища (В) к нижнему (Н) (В/Н для белокожих взрослых <0,86, для чернокожих взрослых <0,78; у детей <1,0 в возрасте 0-5 лет, <0,95 в возрастной группе 6-7 лет, <0,9 в возрасте 8-9 лет и <0,85 ≥10 лет). За нижнюю часть туловища (Н) следует принимать расстояние от вершины лонного сочленения до пола в положении стоя, а верхний сегмент туловища определяется как рост минус нижний сегмент. Неинформативны при наличии тяжелой формы сколиоза или кифоза.

3.2. Размах рук/рост ≥1,05.

3.3. Отношение длины стопы к росту >15%.

3.4. Отношение длины кисти к росту >11%.

4. Арахнодактилия (паучьи пальцы).

4.1. Симптом запястья.

4.2. Симптом большого пальца.

5. Сколиотическая деформация позвоночника (может быть диагностирована клинически, если при наклоне вперед наблюдается различие по вертикали ≥1,5 см между межреберными промежутками левой и правой половины грудной клетки или если угол сколиоза составляет по меньшей мере 20°) или спондилолистез.

Системы и органы

Симптомы

6. Кифоз и кифосколиоз.

7. Ограничение выпрямления локтя до 170° и менее.

8. Протрузия вертлужной впадины любой степени.

9. Высокое, арковидное нёбо.

10. Деформации черепа (лицевые дизморфии):

• долихоцефалия;

• энофтальм;

• скошенные вниз глазные щели;

• гипоплазия скуловых костей;

• ретрогнатия.

11. Нарушение роста и скученность зубов.

12. Прямая спина.

13. Ломкость костей

Кожа

1. Повышенная (>3 см) растяжимость кожи.

2. Атрофические стрии (не вызванные ожирением или беременностью).

3. Бархатистая кожа за счет обилия пушковых волос разной длины.

4. Тонкая, легкоранимая кожа.

5. Широкие атрофические рубцы в виде папиросной бумаги.

6. Келоидные рубцы.

7. Моллюскоидные псевдоопухоли и сфероидные образования в области локтей и колен

Системы и органы

Симптомы

Мышечная

1. Мышечная гипотония и/или гипотрофия.

2. Грыжи и пролапсы органов и/или послеоперационные грыжи

Суставная

1. Гипермобильность суставов (по Beighton P.) (см. ниже).

2. Медиальное смещение медиальной лодыжки.

3. Плоскостопие продольное и/или поперечное.

4. Спондилез.

5. Спондилолистез.

6. Вывихи, подвывихи более чем в одном суставе или повторяющиеся, но в одном суставе

Глаза

1. Подвывих хрусталика.

2. Миопия (3 диоптрии и более).

3. Голубые склеры.

4. Аномально плоская роговица (по данным кератометрии).

5. Увеличение длинной оси глазного яблока (по данным ультразвукового исследования).

6. Гипопластическая радужная оболочка или гипопластическая мерцательная мышца, вызывающая миоз.

7. Эпикантус

Системы и органы

Симптомы

Бронхолегочная

1. Трахеобронхиальная дискинезия (экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов).

2. Трахеобронхомаляция и трахеобронхомегалия.

3. Апикальные буллы, подтвержденные рентгенографически.

4. Спонтанный пневмоторакс

Органы брюшной полости, малого таза и почек

1. Птозы органов брюшной полости и почек.

2. Диафрагмальная грыжа.

3. Несостоятельность кардии желудка.

4. Дивертикулы пищевода и различных отделов кишечника.

5. Аномалии формы и расположения желудка, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря.

6. Долихосигма.

7. Недостаточность баугиниевой заслонки.

8. Пролапс половых органов у женщин.

9. Удвоение чашечно-лоханочной системы

Другие

1. Нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной системы.

2. Геморрагические нарушения.

3. Тромботические нарушения.

4. Нарушения иммунитета, может иметь место синдром вторичного иммунодефицита.

5. Аутоиммунный синдром.

6. Аллергический синдром

Признаки

Баллы

Признак запястья и большого пальца

3

Признак запястья или большого пальца

1

Воронкообразная или асимметричная деформация грудной клетки

1

Килевидная деформация грудной клетки

2

Вальгусная деформация стопы

2

Плоскостопие

1

Спонтанный пневмоторакс

2

Дуральная эктазия

2

Протрузия тазобедренного сустава

2

Отношение верхнего сегмента туловища к нижнему <0,86 и размаха рук к росту ≥1,05

1

Сколиоз или кифоз

1

Недоразгибание локтя

1

Признаки

Баллы

Лицевые признаки (от трех из пяти) (долихоцефалия, энофтальм, скошенные вниз глазные щели, гипоплазия скуловых костей, ретрогнатия)

1

Миопия

1

Стрии на коже

1

Пролапс МК

1

Синдром

Особые условия

Алгоритм

Вероятный синдром Марфана

Возраст 20 лет, спорадическая или семейная мутация FBN1

Z-критерий корня аорты <3,0

Неспецифическое нарушение соединительной ткани

Возраст до 20 лет при отсутствии мутации FBN1

Системное вовлечение соединительной ткани (<7) и/или Z-критерий корня аорты <3,0

MASS-фенотип (марфа-ноподобный синдром)

Возраст ≥20 лет

Системное вовлечение соединительной ткани ≥5 и/или Z-критерий корня аорты <2,0

Синдром

Особые условия

Алгоритм

Синдром пролапса МК*

Возраст ≥20 лет

Сочетание пролапса МК с признаками системного вовлечения соединительной ткани (количество баллов <5)

Критерий

Ген

Отличительные признаки

Синдром Луиса-Дитца

TGFBR1/2

Расщепление язычка/нёба, извитость сосудов, гипертело-ризм, диффузные аневризмы аорты и артерий, краниосино-стоз, косолапость, нестабильность шейного отдела позвоночника, тонкая и бархатистая, легкотравмируемая кожа

Синдром Шпринцена-Гольдберга

FBN1 и другие

Краниосиностоз, задержка умственного развития

Врожденная контрактурная арахнодактилия

FBN2

«Мятые» уши, контрактурные изменения суставов

Синдром Вейла-Марчезани

FBN1 и ADAMTS10

Микро- и сферофакия, брахидактилия, тугоподвижность суставов

Критерий

Ген

Отличительные признаки

Синдром эктопии хрусталика

FBN1, LTBP2, ADAMTSL4

Отсутствуют признаки дилатации корня аорты

Гомоцистинурия

CBS

Тромбозы, задержка умственного развития

Семейный синдром аневризмы торакального отдела аорты

TGFBR1/2, ACTA2

Отсутствуют марфаноидные костные признаки, флоккулы радужки, ретикулярное ливедо

Семейный синдром аневризмы торакального отдела аорты с бикуспидальным клапаном

Семейный синдром аневризмы торакального отдела аорты с открытым артериальным протоком

MYH11

Синдром извитости артерий

SLC2A10

Генерализированная извитость артерий, стенозы артерий, лицевые дизморфии

Синдром Элерса-Данло (сосудистого, артрохалазийного, кифо-сколиотического типа)

COL3A1, COL1A2, PLOD1

Аневризма артерий среднего калибра, тяжелая степень клапанной недостаточности, просвечивающая кожа, истонченные рубцы, характерные черты лица

Большие критерии

Малые критерии

Молекулярный дефект

Классический тип

1. Повышенная растяжимость кожи.

2. Широкие атрофические рубцы.

3. Гипермобильность суставов

Гладкая, бархатистая кожа. Моллюскоидные псевдоопухоли. Подкожные сферические образования. Осложнения гипермобильности суставов (растяжение сустава, вывихи и подвывихи, плоскостопие).

Мышечная гипотония, задержка развития моторики.

Ушибы и кровоподтеки при незначительных ударах.

Выраженные проявления растяжимости и слабости тканей (грыжа пищеводного отверстия, анальный пролапс в детском возрасте, цервикальная недостаточность). Хирургические осложнения (послеоперационные грыжи).

Наличие аналогичных заболеваний в семье

Pro alfa 1(V) или Pro alfa 2(V) коллаген типа V. Ненормальная структура волокон коллагена по типу цветной капусты

Большие критерии

Малые критерии

Молекулярный дефект

Гипермобильный тип

1. Кожные патологические проявления (гиперрастяжимость и/или гладкая, бархатистая кожа). Генерализованная гипермобильность суставов

Рецидивирующие смещения (подвывихи) суставов.

Хронические боли в суставах/конечностях. Наличие аналогичных заболеваний в семье

Мутации генов синтеза коллагена III-α1, тенаскина Х

Сосудистый тип

1. Тонкая, просвечивающая кожа.

2. Артериальная/интестиналь-ная/маточная слабость или разрывы.

3. Обширные кровоподтеки и повышенная ранимость.

4. Характерный внешний вид лица

Акрогерия.

Гипермобильность малых суставов. Разрыв сухожилий и мышц. Эквиноварусная деформация стопы (косолапость).

Варикозные вены в юношеском возрасте. Артериовенозная каротидно-кавернозная фистула.

Пневмоторакс/пневмогемоторакс. Недоразвитие десны.

Наличие аналогичных заболеваний в семье, внезапная смерть близких родственников

1. Аномальная структура коллагена III, вырабатываемого фибробластами.

2. Мутации гена COL3A1

Большие критерии

Малые критерии

Молекулярный дефект

Кифосколиотический тип

1. Генерализованная гипермобильность суставов.

2. Тяжелая мышечная гипотония с рождения.

3. Врожденный сколиоз, прогрессирующее течение.

4. Слабость склер и разрыв глазного яблока

Ранимость кожи, атрофические рубцы. Склонность к гематомам. Разрыв артерий. Марфаноидная внешность. Уменьшение размеров роговицы Радиологически значимое нарушение остеогенеза.

Семейный анамнез, например болезнь сибсов

Этот тип обусловлен дефицитом коллагенмодифицирующего фермента лизилгидроксилазы

Артрохалазия

1. Тяжелая генерализованная гипермобильность суставов

с рецидивирующими подвывихами.

2. Врожденное двустороннее смещение тазобедренного сустава

Повышенная растяжимость кожи. Ранимость кожи, атрофические рубцы. Легко возникающие гематомы. Мышечная гипотония.

Кифосколиоз. Легкий остеопороз (радиологическое исследование)

Выявление электрофорезом цепей pN 1(I) или pN 2(I), выделенных из коллагена кожи или из культуры фибробластов кожи.

Полный или частичный пропуск экзона 6 в сДНК коллагена COL1A1 или COL1A2

Большие критерии

Малые критерии

Молекулярный дефект

Дерматоспараксис. Недостаточная активность проколлагенпептидазы

1. Тяжелая форма слабости кожи. Провисающая, излишняя кожа

Мягкая, рыхлая текстура кожи. Легко возникающие гематомы. Преждевременный разрыв плодных оболочек.

Большие грыжи (пуповинные, паховые)

Результаты электрофореза цепочек pN-α1(I) и pN-α2(I) из коллагена типа I, выделенных из дермы в присутствии ингибиторов протеазы

Прочие формы

Тест

Суставы

Способность

правый

левый

1

Пассивно отогнуть назад V палец в пястно-фаланговом суставе более чем на 90°

1

1

2

Пассивно привести I палец к ладонной поверхности руки

1

1

3

Пассивно разогнуть локтевой сустав >10°

1

1

Тест

Суставы

Способность

правый

левый

4

Пассивно разогнуть коленный сустав >10°

1

1

5

Интенсивно прижать ладони к полу, не сгибая коленей

1

Большие критерии

Малые критерии

Показатель Beighton 4/9 (как в момент обследования, так и в прошлом)**.

Артралгия четырех суставов или больше >3 мес**

Показатель Beighton 1/9, 2/9 или 3/9 (0, 1, 2 или 3, при возрасте пациента 50 лет и более)**.

Артралгия (>3 мес) в 1-3 суставах или боль в спине (>3 мес), спондилез, спондилез/спондилолистез**.

Смещение/подвывих более одного сустава или одного сустава с неоднократным повторением.

Воспаление мягких околосуставных тканей. Три повреждения или более (эпикондилит, тендосиновит, бурсит). Марфаноидная внешность.

Большие критерии

Малые критерии

Аномалии кожи: стрии, гиперрастяжимость, тонкая кожа, образование рубцов по типу папиросной бумаги.

Признаки, связанные с органами зрения: миопия и другие нарушения. Варикозные вены или грыжа или выпадение матки/прямой кишки