только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 8 / 10
Страница 1 / 2

Оценка тяжести клапанных пороков сердца

Оценка тяжести стеноза устья аорты [11, 12]

Параметр

Аортальный склероз

Легкий стеноз

Умеренный стеноз

Тяжелый стеноз

Пиковая скорость трансаортального потока, м/с

<2,6

2,6-2,9

3,0-3,9

>4,0*

Средний градиент трансаортального потока, мм рт.ст.

-

<20

20-39

>40

Площадь отверстия аортального клапана, см2

>2,0

1,6-2,0

1,0-1,5

<1,0

Индекс площади отверстия аортального клапана,

см22

-

>0,85

0,60-0,85

<0,6

Соотношение скоростей (пиковой скорости в выносящем тракте левого желудочка к пиковой трансаортальной скорости)

-

>0,50

0,25-0,50

<0,25

* Очень тяжелый стеноз выявляется при пиковой скорости трансаортального потока >5,5 м/с.

Особые формы тяжелого стеноза устья аорты (площадь эффективного отверстия аортального клапана <1,0 см2). Часть 1 [11, 12]

Стеноз с низким потоком, индекс ударного объема <35 мл/м2

Стеноз с низким градиентом, средний градиент трансаортального потока <40 мм рт.ст.

Стеноз с низкой фракцией выброса, ФВ ЛЖ <50%

А. Низкопотоковый, низкоградиентный стеноз со сниженной ФВ ЛЖ

+

+

+

Показана добутаминовая стресс-эхокардиография с малыми дозами (до 20 мкг/кг в минуту):

■ увеличение расчетной площади отверстия аортального клапана до размеров >1 см2 на высоте стресс-теста исключает тяжелый органический стеноз;

■ увеличение ударного объема >20% базового уровня подтверждает наличие сократительного резерва миокарда; отсутствие сократительного резерва - предиктор высокого риска смерти в ходе операции и плохого прогноза;

■ выявление пиковой скорости трансаортального потока ≥4,0 м/с или среднего градиента трансаортального потока >30-40 мм рт.ст. при расчетной площади аортального отверстия аортального клапана <1 см2 подтверждает тяжелый стеноз

Окончание табл.

Стеноз с низким потоком, индекс ударного объема <35 мл/м2

Стеноз с низким градиентом, средний градиент трансаортального потока <40 мм рт.ст.

Стеноз с низкой фракцией выброса, ФВ ЛЖ <50%

B. Низкопотоковый, низкоградиентный стеноз с сохраненной ФВ ЛЖ

+

+

-

При выявлении важно исключить:

■ ошибки измерения, например, недооценку площади выносящего тракта ЛЖ и кровотока в нем;

■ тяжелую артериальную гипертензию во время оценки тяжести порока;

■ несоответствие значениям площади аортального отверстия (особенно в диапазоне 0,8-1,0 см2) и трансаортальной(ым) скоростью потока (градиентом);

■ клинический умеренный стеноз у пациентов небольшого роста при расчетной площади аортального отверстия <1,0 см2;

■ мультиспиральная компьютерная томография, кальциевый индекс аортального клапана: тяжелый стеноз вероятен при >3000/1600 Ед у ♂/♀; исключается при <1600/800 Ед у ♂/♀

Особые формы тяжелого стеноза устья аорты (площадь эффективного отверстия аортального клапана <1,0 см2). Часть 2 [11, 12]

Стеноз с низким потоком, индекс ударного объема <35 мл/м2

Стеноз с низким градиентом, средний градиент трансаортального потока <40 мм рт.ст.

Стеноз с низкой фракцией выброса, ФВ ЛЖ <50%

С. Низкоградиентный стеноз с сохраненной ФВ ЛЖ

-

+

-

■ сочетание низкоградиентного стеноза с сохраненными ударным объемом и ФВ чаще всего свидетельствует о неправильной оценке тяжести стеноза;

■ обычно площадь стенозирования переоценена и в реальности соответствует умеренному стенозу;

■ прогноз течения болезни таких пациентов не отличается от лиц с умеренным стенозом;

тем не менее требуется динамическое наблюдение с повторной оценкой тяжести стенозирования.

Оценка тяжести хронической аортальной регургитации. Часть 1 [13]

Параметр

Легкая

Умеренная

Тяжелая

Структурные параметры

Створки аортального клапана

Нормальные или измененные

Нормальные или измененные

Измененные, молотящие или с дефектом коаптации

Размер ЛЖ

Нормальный

Нормальный или расширен

Обычно расширен

Качественная допплерография

Ширина струи в выносящем тракте левого желудочка, цветовой режим

Маленькая центральная

Средняя

Большая центральная или эксцентрическая

Конвергенция потока, цветовой режим

Отсутствует или незначительная

Средняя

Большая

Плотность потока регургитации, CW-режим

Неполная или слабая

Плотная

Плотная

Время замедления потока (PHT, мс)

Не подлежит оценке или

>500

200-500

<200

Диастолический реверсивный поток в нисходящей аорте, PW-режим

Короткий, ранняя диастоли-ческая реверсия

Умеренный

Выраженная голодиастоли-ческая реверсия

Примечание. CW - постоянно-волновая допплерография, PHT - время полуспада трансклапанного градиента давления.

Оценка тяжести хронической аортальной регургитации. Часть 2 [13]

Параметр

Легкая

Умеренная

Тяжелая

Полуколичественные параметры

Ширина vena contracta, см

<0,3

0,3-0,6

>0,6

Отношение ширины струи к ширине выносящего тракта ЛЖ, для центральных струй, %

<25

25-45

46-64

≥65

Отношение поперечной ширины струи к поперечнику выносящего тракта ЛЖ, для центральных струй, %

<5

5-20

21-59

≥60

Количественные параметры

Регургитирующий объем, мл/сокращение

<30

30-44

45-59

≥60

Регургитирующая фракция, %

<30

30-39

40-49

≥50

Эффективная площадь регургитирующего отверстия, см2

<0,10

0,10-0,19

0,20-0,29

≥0,30

Оценка тяжести хронической аортальной регургитации. Часть 3 [13]

Специфические и достаточные признаки

легкой аортальной регургитации

тяжелой аортальной регургитации

Центральная струя шириной <25% выносящего тракта ЛЖ

Молотящая створка

Vena contracta ≤3 мм

Vena contracta ≥6 мм

Отсутствие конвергенции или ее минимальное проявление

Центральная струя шириной >65% выносящего тракта ЛЖ

PHT >500 мс

Центральная большая струя диаметром >50% площади ЛП

Мягкая или неполная струя регургитирующего потока при CW допплерографии

PHT <200 мс

Нормальный размер ЛЖ

Выраженный голодиастолический реверс кровотока в нисходящей аорте

Увеличенный ЛЖ с нормальной функцией

Примечание. Требуется наличие ≥4 критериев; при выявлении 2-3 признаков требуется дополнительная оценка количественных критериев диагностики.

Эхокардиографические критерии выбора оперативного лечения аортальной регургитации и патологии корня аорты [12]

Показания к интервенционному/оперативному лечению

Класс/Уровень

А. Тяжелая аортальная регургитация

У симптомных пациентов

I/B

У асимптомных пациентов с ФВ ЛЖ <50%

I/B

У пациентов, проходящих аортокоронарное шунтирование и/или оперативное лечение патологии восходящей аорты и/или другого клапана

I/С

У асимптомных пациентов с ФВ ЛЖ >50% и тяжелой дилатацией ЛЖ (КДР ЛЖ >70 мм или конечный систолический размер ЛЖ >50 мм (25 мм/м2 площади поверхности тела)

IIa/B

B. Аневризма корня и/или восходящей части аорты

У пациентов с синдромом Марфана и расширением восходящей аорты ≥50 мм

I/С

Окончание табл.

Показания к интервенционному/оперативному лечению

Класс/Уровень

У пациентов с патологией корня аорты и максимальным диаметром восходящей аорты:

≥45 мм на фоне синдрома Марфана с дополнительными факторами риска (семейный анамнез диссекции аорты; личный анамнез сосудистой диссекции; тяжелая аортальная или митральная регургитация; планирование беременности; артериальная гипертензия и/или увеличение диаметра аорты >3 мм в год)

Ila/С

≥50 мм при двустворчатом клапане аорты с дополнительными факторами риска (см. выше) или коарктацией аорты

Ila/С

≥55 мм для всех других групп пациентов

Ila/С

У пациентов с показаниями к оперативному лечению аортального клапана протезирование корня и/или восходящей части аорты показано при ее дилатации ≥45 мм, особенно в случае двустворчатого клапана аорты

Ila/С

Оценка тяжести стеноза левого атриовентрикулярного (митрального) отверстия [14]

Параметр

Легкий

Умеренный

Тяжелый

Площадь отверстия митрального клапана (МК), оцененная:

■ планиметрически;

■ по величине времени полуспада потока раннего диастолического наполнения (PHT);

■ по уравнению непрерывности потока;

■ PISA

1,6-2,0

1,0-1,5

<1,0

Средний трансмитральный градиент, CW-режим, мм рт.ст.*

<5

5-10

>10

Расчетное систолическое давление в легочной артерии, мм рт.ст.

<30

30-50

>50

* При частоте сердечных сокращений 60-80 в минуту и синусовом ритме.

Оценка анатомии митрального клапана по шкале G. Wilkins [15]

Степень

Мобильность

Утолщение

Кальцификация

Подклапанное утолщение

1-я

Ограничение подвижности концов створок МК

Близкое к нормальному утолщение створок (4-5 мм)

Единственная зона акустического усиления сигнала от створок МК

Минимальное утолщение хорд МК

2-я

Сохранение подвижности средних и базальных частей створок МК

Средняя часть створок не изменена, утолщение краев створок до 5-8 мм

Отдельные зоны акустического усиления сигнала от створок МК, ограниченные их краями

Утолщение хордальных структур распространяется на 1/3 длины хорд

3-я

Движение створок МК вперед в диастолу, в основном за счет своей базальной части

Утолщение всей длины створки до 5-8 мм

Зоны акустического усиления сигнала распространяются на среднюю часть створок

Утолщение распространяется на дистальную часть хордального аппарата МК

4-я

Движение створок МК вперед в диастолу отсутствует или минимально

Утолщение всей длины створки >8-10 мм

Акустическое усиление сигнала распространяется на весь объем створок

Выраженное утолщение и укорочение всех хордальных структур, распространяющиеся на папиллярные мышцы

Примечание. Интегральная оценка определяется суммой баллов по четырем признакам и составляет от 4 до 16 баллов.

Оценка анатомии митрального клапана по шкале В. Cornier [16]

Группа

Анатомия митрального клапана

1-я

Податливая некальцинированная передняя митральная створка и легкое поражение хордального аппарата (при выявлении тонких хорд длиной ≥10 мм)

2-я

Податливая некальцинированная передняя митральная створка и выраженное поражение хордального аппарата (при выявлении утолщенных хорд длиной <10 мм)

3-я

Кальциноз митрального клапана любой выраженности, подтверждаемый рентгеноскопией вне зависимости от состояния хордального аппарата

Оценка тяжести хронической митральной регургитации. Часть 1 [13]

Легкая

Умеренная

Тяжелая

Структурные параметры

Морфология митрального клапана

Норма или легкая патология створок (легкое утолщение, кальциноз, пролапс, незначительный тентинг)

Умеренная патология створок и умеренный тентинг

Тяжелое поражение створок (первичные: молотящая створка, отрыв папиллярной мышцы, выраженное натяжение хорд, перфорация; вторичные: выраженный тентинг, недостаточное смыкание створок)

Размеры ЛЖ и ЛП

Обычно нормальные

Нормальные или незначительно увеличенные

Увеличенные

Качественные допплеровские параметры

Площадь цветового потока регургитации *

Маленькая, центральная, узкая, чаще короткая

Различная

Большая центральная струя (>50% ЛП) или эксцентрическая, бьющая в стенку, различных размеров

Окончание табл.

Легкая

Умеренная

Тяжелая

Конвергенция потока **

Отсутствует, преходящая или малая (<0,3 см)

Умеренная в размере и продолжительности

Большая в течение всей систолы (≥1,0 см)

Характеристика струи регургитации в cW-режиме

Слабая, частичная, параболическая

Плотная, но частичная или параболическая

Γолосистолическая, плотная, треугольная

* Предел Найквиста должен составлять 50-70 см/с. ** Предел Найквиста должен составлять 30-40 см/с.

Оценка тяжести хронической митральной регургитации. Часть 2 [13]

Легкая

Умеренная

Тяжелая

Полуколичественные допплеровские параметры

Ширина vena contracta, см

<0,3

0,30-0,69

≥0,70 (0,80 для биплановой оценки)

Кровоток в легочных венах

Систолическое преобладание

Нормальное или снижение доли систолического наполнения

Систолический кровоток отсутствует или присутствует систолическая реверсия кровотока

Митральный кровоток

Преобладание волны А

Промежуточный вариант

Преобладание волны Е (>1,2 м/с)

Количественные допплеровские параметры

EROA, площадь эффективного отверстия регургитации, метод PISA, см2

<0,20

0,20-0,29

0,30-0,39

≥0,40 (меньше при вторичной МР с эллиптическим потоком в цветовом режиме)

Регургитирующий объем, мл

<30

30-44

45-59

≥60 (меньше при низком сердечном выбросе)

Регургитирующая фракция, %

<30

30-39

40-49

≥50

Оценка тяжести хронической митральной регургитации. Часть 3 [13]

Специфические и достаточные признаки

легкой митральной регургитации

тяжелой митральной регургитации

Маленькая узкая центральная струя

Молотящая створка

Vena contracta ≤3 мм

Vena contracta ≥7 мм

Радиус PISA ≤3 мм или не подлежит измерению при пределе Найквиста 30-40 см/с

Радиус PISA ≥10 мм или не подлежит измерению при пределе Найквиста 30-40 см/с

Митральная волна А > Е

Центральная большая струя диаметром >50% площади ЛП

Мягкая или неполная струя регургитирующего потока при CW допплерографии

Реверсивный систолический кровоток в легочных венах

Нормальные размеры ЛЖ и ЛП

Увеличенный ЛЖ с нормальной функцией

Примечание. Требуется наличие ≥4 критериев; при выявлении 2-3 признаков требуется дополнительная оценка количественных критериев диагностики.

Для продолжения работы требуется вход / регистрация