14.1. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при гипергликемических состояниях
Е.М. Нифонтов
Определение
Гипергликемические состояния — группа осложнений сахарного диабета, характеризующихся повышенным уровнем глюкозы в крови и сопровождающихся нарушениями сознания, в том числе развитием комы.
Выделяют:
- диабетический кетоацидоз;
- гипергликемическое гиперосмолярное состояние;
- лактат-ацидоз.
Диабетический кетоацидоз (ДКА) — острая декомпенсация сахарного диабета, характеризующаяся абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, уровнем гликемии выше 13,9, гиперкетонемией, ацетонурией и метаболическим ацидозом. Может сопровождаться нарушением сознания различной степени выраженности, в том числе развитием кетоацидотической комы.
Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС) — острое состояние, характеризующееся резко выраженной гипергликемией, высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией при отсутствии кетоза и ацидоза. Может сопровождаться нарушением сознания различной степени выраженности, в том числе развитием комы.
Характерно для пациентов пожилого возраста. Часто развивается на фоне острой инфекции и/или дебюта сахарного диабета или на фоне других заболеваний/состояний, сопровождающихся выраженной потерей жидкости.
Лактат-ацидоз (ЛА) — острое состояние, характеризующееся метаболическим ацидозом и повышением уровня молочной кислоты в крови. Характерно для пациентов с сахарным диабетом, в том числе при неправильном приеме бигуанидов.
Коды по МКБ-10
- E10.0 Инсулинозависимый сахарный диабет с комой.
- E11.0 Инсулинонезависимый сахарный диабет с комой.
- E12.0 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания, с комой.
- E13.0 Другие уточненные формы сахарного диабета с комой.
- E14.0 Сахарный диабет неуточненный с комой.
Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе
Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальная диагностика
При всех гипергликемических состояниях могут иметь место следующие жалобы:
- на полиурию;
- полидипсию;
- общую слабость;
- анорексию;
- снижение массы тела;
- боли в животе;
- тошноту, рвоту.
Для ДКА и ГГС характерно постепенное развитие симптомов, в течение суток и более. ЛА обычно развивается в течение нескольких часов. Также при ЛА могут наблюдаться характерные жалобы на миалгии, развившиеся задолго до появления остальных симптомов.
Развитие ДКА возможно в любом возрасте, но более характерно для лиц молодого возраста; ГГС, ЛА — у пожилых пациентов.
Дебют ГГС характерен на фоне выраженного обезвоживания, острой инфекции, нарушения функций почек; ЛА — на фоне тяжелой сопутствующей патологии, в том числе сопровождающейся развитием выраженной гипоксии (сердечной, печеночной, почечной).
Физикальное обследование
Для ГГС, ДКА характерно снижение тургора мягких тканей, сухость кожных покровов, снижение тонуса глазных яблок в результате обезвоживания. При ЛА — сухость кожных покровов, гипотермия конечностей, иногда цианоз.
Во всех случаях характерны снижение артериального давления, тахикардия.
Для ДКА и ЛА характерно дыхание Куссмауля.
Запах ацетона изо рта наблюдается исключительно при ДКА.
Нарушения сознания также наблюдаются во всех трех случаях. При ГГС характерно наличие полиморфной изменчивой неврологической симптоматики (парезов, параличей, двустороннего нистагма, судорог, гемианопсии и т. д.).
Для ДКА и ГГС характерна гипергликемия выше 13 ммоль/л. При ЛА возможен любой уровень гликемии.
При коматозном состоянии проводят исключение других причин развития комы, в том числе гипогликемии, ОНМК, травм черепа, лекарственной интоксикации и др.
Лечение (D, 4)
При всех состояниях — инфузия 0,9% раствора натрия хлорида.
При ЛА особое внимание следует уделить обеспечению проходимости дыхательных путей.
Показания к госпитализации
Все больные с описанными гипергликемическими состояниями нуждаются в госпитализации в стационар с последующей госпитализацией в ОРИТ.
Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи
Лечение пациентов с гипергликемическими состояниями осуществляют в отделении реанимации и интенсивной терапии, минуя СтОСМП; после стабилизации состояния показан перевод в специализированный стационар для дообследования, подбора терапии.
Список литературы
1. Эндокринология: Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М., 2013. — 752 с.
2. Жукова Л.А. и др. Неотложная эндокринология. — М., 2006. — 160 с.
3. Эндокринология / Я.В. Благосклонная, Е.В. Шляхто, А.Ю. Бабенко. — СПб., 2012. — 421 с.
4. Кроненберг Г.М. и др. Эндокринология по Вильямсу. Сахарный диабет и нарушения углеводного обмена. — М., 2010. — 448 с.