13.1. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при анафилактическом шоке
Е. Ю. Ковальчук
Определение
Анафилактический шок (Plaga anaphylactica) — наиболее тяжелая форма аллергической реакции немедленного типа, развивающаяся в результате повторного контакта с аллергеном и характеризующаяся острым расстройством центрального и периферического кровообращения с резким уменьшением кровоснабжения органов и тканей и выраженными метаболическими сдвигами, приводящими в конечном итоге к гибели клеток.
Коды по МКБ-10
- Т78.2 Анафилактический шок неуточненный.
- Т78.0 Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу.
- Т80.5 Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки.
- Т88.6 Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.
Этиология
Наиболее частыми причинами анафилактического шока (АШ) служат:
- лекарственные средства: антибиотики, НПВС и др.;
- пищевые аллергены: орехи, рыба, фрукты и др.;
- вещества, попадающие в организм при ужалениях насекомых;
- аллергены, используемые в быту (латекс, бытовые химикаты и т. д.).
Патогенез
По механизму развития анафилактический шок является типичной IgE- опосредуемой аллергической реакцией.
В патогенезе анафилактического шока выделяют следующие стадии.
- 1. Сенсибилизации — образуются антитела к антигену, и только при повторном введении антигена происходит цитохимическая реакция дегрануляции тучной клетки (базофила) с выделением медиаторов (гистамина, серотонина).
- 2. Иммунокинетическую, которая характеризуется дестабилизацией тучных клеток и базофилов.
- 3. Патохимическую — биологически активные вещества (катехоламины, гистамин, брадикинин, ацетилхолин, глюкокортикоиды и др.) модулируют процесс высвобождения медиаторов.
- 4. Патофизиологическую — происходит высвобождение медиаторов, которые воздействуют на сосудистую систему и гладкую мускулатуру внутренних органов. Нарушение гемоциркуляции с депонированием крови в венозном русле приводит к сосудистому коллапсу. Поражение гладких мышц, в первую очередь стенок мелких бронхов и бронхиол, выражается в их сокращении, что приводит к спазму дыхательных путей. В легких, сердце, печени, селезенке и других органах развивается циркуляторная гипоксия вплоть до некрозов. В результате тяжелой вазоплегии, увеличения объема сосудов развивается относительная гиповолемия, а в связи с интерстициальным отеком — и абсолютная гиповолемия, что сопровождается снижением сердечного выброса и АД.
Классификация
В зависимости от доминирующей клинической симптоматики выделяют следующие разновидности анафилактического шока.
1. Типичный вариант.
2. Гемодинамический (или коллаптоидный) вариант — больные, у которых на первый план выступают гемодинамические расстройства.
3. Асфиктический вариант — в клинической картине преобладают симптомы ОДН.
4. Церебральный вариант — преобладают симптомы поражения ЦНС.
5. Абдоминальный вариант — на первый план выступают симптомы со стороны органов брюшной полости.
6. Молниеносная форма.
В зависимости от характера течения анафилактического шока выделяют следующие виды:
- острое злокачественное;
- доброкачественное;
- зятяжное;
- рецидивирующее;
- абортивное.
По тяжести течения выделяют следующие степени анафилактического шока:
- легкую, при которой продромальный период составляет более 10 мин;
- среднюю, при которой продромальный период составляет не более 10 мин;
- тяжелую и крайне тяжелую, при которых продромальный период не превышает 3 мин.
При этом доза аллергена в развитии тяжести анафилактического шока решающего значения не имеет, а зависит от времени продромального периода и скорости развития клинических проявлений. Также нельзя забывать, что течение анафилактического шока иногда бывает двухфазным, когда после некоторого улучшения состояния вновь развиваются гемодинамические нарушения.
Клиническая картина
Клиническая картина анафилактического шока развивается, как правило, быстро.
В зависимости от степени выраженности клинических проявлений различают три степени тяжести анафилактического шока: легкую, среднетяжелую и тяжелую.
При молниеносной форме в клинической картине преобладает симптоматика коллаптоидного варианта анафилактического шока: больной почти сразу после введения лекарственного препарата утрачивает сознание, развиваются резкая бледность или цианоз, артериальная гипотензия, пульс на периферических артериях не определяется, дыхание носит агональный характер, зрачки расширяются, и их реакция на свет зачастую отсутствует, тонические и клонические судороги, свистящее дыхание с удлиненным выдохом. В течение нескольких минут наступает остановка сердечной деятельности.
Тяжелая форма анафилактического шока проявляется беспокойством, тошнотой, рвотой, потемнением в глазах, затем развивается картина, характерная для молниеносной формы шока.
При шоке средней тяжести вначале, как правило, появляются предвестники: общая слабость, беспокойство, страх, головокружение, боли в животе, рвота, боли в сердце, серцебиение, удушье, крапивница, отек Квинке, холодный липкий пот, нередко судороги, и затем наступает потеря сознания. Отмечаются бледность кожных покровов, цианоз губ. Зрачки расширены. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный, неправильного ритма, с тенденцией к тахикардии, реже к брадикардии, АД не определяется. Как правило, происходят непроизвольное мочеиспускание и дефекация, судороги, в редких случаях — кровотечения (носовое, маточное, желудочно-кишечное).
При легком течении анафилактического шока нередко наблюдается короткий (в течение 5–10 мин) продромальный период-предвестник: зуд кожи, высыпания типа крапивницы, эритемы, чувство жжения или жара, отеки Квинке различной локализации. При развитии отека в гортани появляется осиплость голоса вплоть до афонии. Отмечается бледность кожных покровов лица, иногда цианотичность. У части больных возникает бронхоспазм с затрудненным выдохом и дистанционными хрипами. Почти у всех больных наблюдаются рвота, схваткообразные боли в животе, иногда жидкий стул, непроизвольный акт дефекации и мочеиспускания. Как правило, даже при легком течении больные теряют сознание. АД резко снижено (до 60/30 и ниже мм рт.ст.), тоны сердца глухие, пульс нитевидный, тахикардия до 150 в минуту, нередко развиваются нарушения ритма.