8.1. Поверхностно распространяющаяся меланома
Скотт В. Мензес
ПРМ составляет 66% всех инвазивных меланом (Chamberlain et al., 2002). ПРМ определяют как инвазивную меланому, имеющую компонент in situ в пределах трех дермальных гребней от ее инвазивного компонента. Характерный признак этих злокачественных опухолей — инвазия злокачественных меланоцитов (одиночно в виде гнезд) в вышележащие слои эпидермиса (пeджетоидное распространение) и радиально в области ДЭС (Argenziano
et al., 1997). Эти гистологические признаки коррелируют c дерматоскопическими признаками, обнаруживаемыми по краю ПРМ (рис. 8.1–8.19).
-
- Псевдоподии и радиальные полосы. Их наличие соответствует сливающимся радиальным гнездам меланомы в области ДЭС и указывает на радиальный рост (см. рис. 8.1, 8.5, 8.7–8.9, 8.14, 8.15).
- Черные точки/глобулы по периферии соответствуют злокачественным меланоцитам, обнаруживаемым в области или вблизи рогового слоя (см. рис. 8.15, 8.19). Множественные коричневые точки соответствуют супрабазально расположенным злокачественным меланоцитам
в эпидермисе и представляют собой педжетоидное распространение ПРМ (см. рис. 8.8., 8.9). - Сине-серые мелкие точки (симптом «молотого перца») — частый симптом регресса в ПРМ. Регресс соответствует дерматоскопической картине множественных сине-серых мелких точек, известных также как симптом «молотого перца» (меланофаги в ранней промежуточной фазе регрессии), и депигментации по типу рубца (хроническая фаза регрессии) (см. рис. 8.3, 8.6–8.8, 8.10, 8.14, 8.17).
- Атипичная расширенная сеть соответствует распространению злокачественных меланоцитов в дермальные гребни и часто может быть выявлена очагово близко к краю или по краю ПРМ (Menzies et al., 1996а, b; Menzies
et al., 2003). Расширенная атипичная сеть может быть единственным специфическим признаком ранней тонкой ПРМ (см. рис. 8.1, 8.2, 8.4–8.6, 8.9, 8.12, 8.13). - В меланомах часто также выявляют бело-голубую вуаль, которая обусловлена скоплением меланина в средних отделах дермы и покрывающим эпидермальным компактным ортокератозом (см. рис. 8.6, 8.7, 8.9, 8.10, 8.12, 8.13,
8.15). - В ПРМ часто наблюдают множество цветов в результате отложения меланина на разной глубине в пределах дермы и эпидермиса
(см. рис. 8.9, 8.11, 8.15, 8.17, 8.19). - Негативную пигментную сеть наблюдают
в виде «негатива» пигментной сети со светлыми областями, составляющими решетку сетки, и темными областями, заполняющими «ячейки». Ее можно наблюдать в меланоме, невусах Шпиц и ДН. Гистологически выявляют удлиненные гипомеланотические дермальные гребни. - Светло-коричневые бесструктурные области по периферии выявляют в виде светло-коричневых зон разных размеров и контуров, обнаруживаемых по периферии новообразования, занимающих более 10% его поверхности (Annessi et al., 2007). Гистологически эти области соответствуют относительному уплощению дермальных гребней в сочетании с преобладанием единичных педжетоидных клеток меланомы и пигментированных кератиноцитов, а не формированию гнезд
в эпидермисе (см. рис. 8.1, 8.6, 8.10, 8.11, 8.17,
8.19). - Структуры по типу хризалид состоят из блестящих белых линий, часто расположенных перпендикулярно друг другу (см. раздел 6.1). Эту структуру можно обнаружить только при ПД, она соответствует нарушению строения матрикса стромы. Присутствие структур по типу хризалид указывает на наличие инвазивной меланомы (Balagula et al., 2011).
- Другие структуры, часто наблюдаемые
в ПРМ, включают кляксы и атипичные сосуды. Наибольшую предикторную ценность в отношении меланомы имеет сочетание точечных и неправильных линейных (извитых) сосудов.
В табл. 8.1 представлены показатели специфичности и чувствительности важных дерматоскопических признаков инвазивной ПРМ.
Морфологические определения указанных выше признаков детально описаны в разделе 7.2. ПРМ имеет ряд специфических дерматоскопических признаков, которые реже наблюдают в УМ. Действительно, подавляющее большинство пигментированных ПРМ легко выявляют при использовании дерматоскопических критериев.
В отличие от пигментированных ПРМ, описаний дерматоскопической картины гипопигментированных или беспигментных ПРМ опубликовано меньше (Bono et al., 2001; Pizzichetta et al., 2004; Menzies et al., 2004). Эти новообразования могут быть обусловлены обширным регрессом, в случае развития которого их диагноз облегчают положительные специфические признаки депигментации по типу рубца с множественными сине-серыми маленькими точками (или без них — меланофаги) (см. рис. 8.3, 8.6, 8.7). Больше трудностей в диагностике представляют истинные беспигментные/гипопигментированные ПРМ.
В крупной опубликованной серии случаев, среди которых более 80% составляли ПРМ, самыми значимыми положительными прогностическими признаками (не структурами регресса) были
(в порядке убывания) (Menzies et al., 2008):
- бело-голубая вуаль;
- депигментация неправильной формы;
- неравномерно распределенные коричневые точки/глобулы неправильной формы;
- 5–6 цветов (в частично пигментированных новообразованиях);
- преимущественно центральное расположение сосудов;
- светло-коричневые бесструктурные области по периферии;
- модель строения с асимметричной пигментацией;
- молочно-красно-розовые области;
- более одного оттенка розового цвета;
- асимметричная форма;
- комбинация точечных и неправильных линейных сосудов;
- неправильные линейные сосуды в качестве преобладающей модели строения сосудов.