Актуальность проблемы
Актуальная проблема для перинатологии — это невынашивание беременности и рождение детей с низкой массой тела (менее 2500 г). По данным ВОЗ, в странах Западной Европы маловесные новорожденные регистрируются в 4–12% случаев всех родов. В России этот показатель составляет 6–7%. Перинатальная смертность маловесных детей в 6–10 раз выше, чем детей с нормальной массой тела. Дети, родившиеся раньше срока, имеют высокий риск развития респираторных осложнений, инфекций. Проведенные отечественными и зарубежными авторами исследования показывают, что у 40–60% недоношенных развиваются гипоксически-ишемические и геморрагические поражения ЦНС, которые в 15–30% случаев приводят к инвалидности. Для каждого государства это становится важной социально-экономической проблемой в связи с высокими затратами на выхаживание, реабилитацию и социальную адаптацию таких детей.
В настоящее время в России приняты критерии ВОЗ, согласно которым дети, родившиеся с массой тела менее 2500 г, называются маловесными новорожденными. Однако группа маловесных детей неоднородна. Большинство детей с низкой массой тела — это недоношенные дети, родившиеся раньше срока (более 70%), остальные — доношенные и переношенные дети с несоответствием массы тела их гестационному возрасту.
Главным показателем в определении недоношенности является срок гестации. Недоношенным считается ребенок, родившийся в сроке до 37 нед беременности. Как правило, недоношенные дети при рождении имеют массу тела менее 2500–2700 г и длину тела менее 45–47 см.
В зависимости от массы тела при рождении, детей можно разделить следующим образом:
- дети с низкой массой тела (НМТ) при рождении — 2500–1500 г;
- дети с очень низкой массой тела (ОНМТ) — 1499–1000 г;
- дети с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) — до 1000 г;
- дети с ультраэкстремально низкой массой тела (УЭНМТ) — до 750 г.
Результаты исследований свидетельствуют об увеличении выживаемости недоношенных детей, в том числе и рожденных с ЭНМТ. Внедрение новых технологий выхаживания детей с ЭНМТ оказалось полезным и для детей других весовых категорий, что позволило кардинальным образом улучшить результаты выхаживания более поздних недоношенных новорожденных. В зависимости от гестационного возраста выживаемость новорожденных с ЭНМТ колеблется от 6 % при 22 нед до 92 % при 28 нед гестации. Младенцы с массой тела при рождении менее 500 г и гестационным возрастом менее 23 нед выживают крайне редко, а выживание данного контингента с сохранением здоровья в настоящее время практически невозможно. По данным разных авторов, частота выживания младенцев с весом при рождении более 750 г и гестационным возрастом более 26 нед в США составляет более 70 %, а при массе тела 500–750 г и ГВ 23–25 нед составляет от 30 до 60 %. Заболеваемость и инвалидизация выживших детей очень высокая. Увеличилась численность младенцев с тяжелыми последствиями, такими как хронические заболевания легких, когнитивные задержки, детский церебральный паралич (ДЦП), нейросенсорный дефицит (глухота и слепота).
Причины преждевременного рождения детей.
- Социально-экономические факторы. Низкий уровень образования родителей, профессиональные вредности, тяжелый физический труд. Нежеланная беременность, незапланированная беременность и беременность вне брака. Несбалансированное питание женщины до/во время беременности; плохие условия быта, вредные привычки (употребление алкоголя, наркотиков и курение). Отрицательное влияние на здоровье будущего ребенка оказывает курение не только матери, но и отца. Недоступность медицинской помощи.
- Социально-биологические факторы. Слишком молодой или слишком пожилой возраст родителей. Предшествующие аборты, самопроизвольные выкидыши и замершие беременности. Преждевременные роды в анамнезе, короткие интервалы между родами (до 2 лет). Низкий рост и недостаточная масса женщины. Многоплодная беременность. Оперативные вмешательства или травмы во время беременности. Беременность после одного из вспомогательных методов искусственного оплодотворения.
- Клинические факторы. Соматические и эндокринные заболевания матери, особенно с явлениями обострения или декомпенсации во время беременности. Патологическое течение настоящей беременности: угроза прерывания, гинекологические и острые инфекционные заболевания, аномалии развития половых органов, матки и плаценты, иммунологический конфликт между матерью и плодом, инфекционная и хромосомная патология плода.
Анатомо-физиологические особенности маловесных детей, родившихся недоношенными. Недоношенные дети имеют своеобразное телосложение: относительно большая голова с преобладанием размеров мозгового черепа над лицевым; открытые черепные швы, малый родничок, пупок расположен в нижней трети живота; слабое развитие подкожной жировой клетчатки. Для недоношенных детей характерно обильное пушковое оволосение (лануго), при значительной степени недоношенности имеет место недоразвитие ногтей на ногах. Кости черепа податливы вследствие недостаточной минерализации, ушные раковины мягкие. У мальчиков яички не спущены в мошонку (у крайне незрелых детей мошонка вообще недоразвита), отсутствует исчерченность мошонки; у девочек половая щель зияет вследствие недоразвития больших половых губ.
В зависимости от сроков гестации дети имеют несколько отличительных особенностей внешнего вида. Ребенок с ЭНМТ имеет тонкую морщинистую кожу темно-красного цвета, обильно покрытую сыровидной смазкой и пушком. Простая эритема сохраняется до 2–3 нед. Соски и околососковые кружки грудных желез едва видны, ушные раковины плоские, бесформенные, мягкие, прижаты к голове, конечности короткие, голова относительно большая и составляет 1/3 длины тела. У более «зрелых» недоношенных детей внешний облик иной. Кожа розового цвета, нет пушка на лице (при рождении в 33 нед гестации), а в более поздних сроках — и на туловище. При рождении после 34-й недели гестации у недоношенных детей имеются первые изгибы на ушных раковинах; более заметны соски и околососковые кружки; яички находятся в верхней половине мошонки; половая щель почти закрыта; несколько выше над лоном расположен пупок. Голова составляет примерно 1/4 длины тела.