Глава 23. Ювенильный идиопатический артрит

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) — хроническое, тяжелое про­грессирующее заболевание детей и подростков с преимущественным пораже­нием суставов. Под ЮИА в настоящее время принято считать артрит неустановленной причины, длительностью более 6 нед, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении другой патологии суставов.

Термин «ювенильный идиопатический артрит» был введен в 2001 г. Международной лигой ревматологических ассоциаций (ILAR). В зависимости от классификации ЮИА имеет следующие названия (табл. 23.1):

• юношеский артрит (МКБ-10);
• ювенильный идиопатический артрит (Международная лига ревматологических ассоциаций — ILAR);
• ювенильный ревматоидный артрит (Американская коллегия ревматологов, ACR);
• ювенильный хронический артрит (EULAR Европейская лига против ревматизма).

Таблица 23.1. Классификации ювенильных артритов

Примечание: РФ — ревматоидный фактор.

Эпидемиология

Заболеваемость ЮИА довольно высока и составляет от 2 до 16 на 100 тыс. детского населения в возрасте до 16 лет. Это одно из наиболее частых ревматических заболеваний, встречающихся у детей. Распространенность ЮИА в разных странах колеблется от 0,05 до 0,6%. Обычно патология проявляется не раньше двухлетнего возраста. ЮИА относится к инвалидизирующей ревматической патологии, часто приводит к потере трудоспособности уже в молодом возрасте. На территории Российской Федерации распространенность ЮИА у детей до 18 лет достигает 62,3, первичная заболеваемость — 16,2 на 100 тыс., в том числе у подростков, соответственно, 116,4 и 28,3, у детей до 14 лет — 45,8 и 12,6. Чаще артритом болеют девочки (примерно в 2 раза чаще мальчиков). Смертность — в пределах 0,5–1%.

Этиология и патогенез

До настоящего времени этиология ЮИА неизвестна. Заболевание относится к группе мультифакториальных, для которых характерна взаимосвязь генетической предрасположенности и ряда средовых (провоцирующих) факторов, среди которых ведущее место занимает инфекция. Наследственную предрасположенность к ЮИА подтверждают семейные случаи этого заболевания, исследования близнецовых пар, иммуногенетические данные. Изучение роли наследственности в генезе ЮИА показало особое значение носительства антигенов главного комплекса гистосовместимости — HLA-A2, B27, B35, DR01/04, DR-5, DR-8. Кроме того, определенный вклад в предрасположенность к развитию ЮИА вносят генетические полиморфизмы молекул, участвующих в стимуляции Т-клеток (CD28, CD40, хемокины), гены рецепторов цитокинов (например, ИЛ6 и др.), ферментов, регулирующих пост-трансляционную модификацию белков, и гены различных белков (PTPN22, TNFAIP3, STAT3), участ­вующих в иммунном ответе.

Существует множество факторов, запускающих механизм развития болезни. К наиболее частым относятся вирусная либо смешанная бактериально-вирусная инфекция, травмы суставов, инсоляция или переохлаждение, профилактические прививки, особенно проведенные на фоне или сразу после перенесенной ОРВИ или бактериальной инфекции. Возможная роль инфекции в развитии ЮИА предполагается, однако она до сих пор окончательно не доказана. Выявлена связь начала заболевания с перенесенной ОРВИ, с проведенной профилактической прививкой против кори, краснухи, паротита. ­Интересно, что дебют ЮИА после вакцинации против паротита чаще наблюдается у девочек. Известны случаи, когда ЮИА манифестировал после проведения вакцинации против гепатита В. Большинство ревматологов не признают роль кишечных инфекций, микоплазмы, β-гемолитического стрептококка в развитии ЮИА. Однако известно, что эти инфекции служат причиной развития реактивных артритов, которые могут трансформироваться в ЮИА. Роль вирусной инфекции в развитии хронических артритов менее очевидна. Известно, что более 17 вирусов способны вызывать инфекцию, сопровождающуюся развитием острого артрита (в том числе вирусы краснухи, гепатита, Эпштейна–­Барр, Коксаки и др.). В развитии хронических артритов этиологическая роль вирусов не доказана.

Патогенез ЮИА определяется сложным взаимодействием факторов внешней среды и наследственной предрасположенности, ведущих к глобальным нарушениям в системе врожденного и приобретенного иммунитета. Патологический процесс при ЮИА представляет собой системное иммунное воспаление, которое с максимальной интенсивностью затрагивает синовиальную оболочку суставов.

В основе заболевания лежит активация клеточного и гуморального звена иммунитета. Антиген (чужеродный или измененный собственный) воспринимается и обрабатывается антигенпрезентирующими клетками (макрофагами, дендритными клетками), которые представляют его Т-лимфоцитам, приводя к их активации и пролиферации. Взаимодействие антигенпрезентирующей клетки с CD4+ Т-лимфоцитами стимулирует синтез ими соответствующих цитокинов. ИЛ-2 вызывает клональную экспансию Т-лимфоцитов и стимулирует рост В-лимфоцитов, что сопровождается повышенным синтезом иммуноглобулина G (IgG) плазматическими клетками, нарастанием активности натуральных киллеров (NK) и активацией макрофагов. Интерлейкин-4, синтезируемый Th2-хелперами, вызывает активацию гуморального звена иммунитета (что проявляется возрастающим синтезом антител), стимуляцию эозинофилов и тучных клеток, а также развитие аллергических реакций на антигены тканей суставов. Активированные клетки (макрофаги, Т, В лимфоциты и др.) синтезируют провоспалительные цитокины ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-17, ФНОα и др. Гиперпродукция провоспалительных цитокинов лежит в основе неоангиогенеза; повреждения синовиальной оболочки сустава, хряща (а впоследствии и кости) — в основе развития системных проявлений болезни и трансформации острого иммунного воспаления (свойственного ранней стадии ювенильного артрита) в хроническое с развитием паннуса (разрастаний грануляционной ткани) и необратимым разрушением суставных структур. Характерно образование в периартикулярных и внутрисуставных тканях лимфоидных инфильтратов, эрозий на поверхности суставного хряща, сужение суставной щели, атрофия мышечных волокон. Кроме того, ИЛ-17 стимулирует выработку RANKL (лиганд семейства ФНО), который способен активировать остеокласты и усиливать костную резорбцию.