12.1. Особенности диагностики и клинического течения глаукомы низкого давления
Синонимы
Глаукома низкого давления, нормотензивная глаукома, глаукома псевдонормального давления.
Определение
Глаукома нормального давления (ГНД) — это первичная открытоугольная глаукома с глаукоматозной экскавацией зрительного нерва и глаукоматозными дефектами поля зрения, но с ВГД в пределах статистически нормального (Нестеров А.П., 1995). Этот термин объединяет заболевания, для которых характерны (Нестеров А.П., 2007):
- типичные для глаукомы изменения поля зрения;
- атрофия зрительного нерва с экскавацией;
- уровень внутриглазного давления в пределах нормальных значений;
- открытый угол передней камеры.
Признаки и симптомы
Возникает в возрасте 35 лет и старше. Уровень ВГД не превышает верхнюю границу нормы. Угол передней камеры открыт. Поражаются оба глаза, но при этом патологический процесс асимметричен. Часто сочетается с ухудшением кровообращения, в частности, при системной артериальной гипотонии, вазоспазмах, стенозах внутренней сонной артерии и др. (Е.А. Егоров, Ю.С. Астахов, А.Г. Щуко, 2011).
Симптомов нет до появления выраженных дефектов поля зрения.
Уровень ВГД: Рt < 25 мм рт.ст. (Р0 < 21 мм рт.ст.).
ДЗН: типичные изменения для глаукомы. Ранняя и более выраженная, чем при глаукоме с повышенным ВГД, перипапиллярная атрофия хориоидеи в р-зоне (бета-зоне) и относительно более частое (до 7%) обнаружение полосчатых геморрагий в слое нервных волокон сетчатки по соседству с краем ДЗН в ранних стадиях заболевания.
Поле зрения: типичные изменения для глаукомы, чаще диагностируются парацентральные скотомы.
Код по МКБ-10
H40.1 Первичная открытоугольная глаукома.
Эпидемиология
Частота глаукомы нормального давления (ГНД) среди пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) составляет, по различным данным, от 10 до 50% и более (в Японии) (Shiose Y., Kitazawa Y., Tsukahara S. et al., 1991; GeijssenH.C, 1991). В Японии в возрасте после 40 лет число случаев ГНД в четыре раза превышает число случаев глаукомы высокого давления (ГВД), составляя 2% населения страны (Geijssen H.C., 1991). Сообщается о преобладании нормотензивной глаукомы у женщин, соотношение женщин и мужчин составляет 2:1. По некоторым данным, прогноз для женщин при наличии ГНД хуже (Kamal D., Hitchings R., 1991).
Профилактика
Улучшение кровоснабжения головного мозга, коррекция сердечно-сосудистых заболеваний, борьба с артериальной гипотензией (прогулки, физическая активность, прием тонизирующих средств при отсутствии противопоказаний; предотвращение гиперкоррекции артериального давления у гипертоников), вазоспазмом (продукты, содержащие магний; препараты магния по согласованию с терапевтом), нарушением венозного оттока из полости черепа (венотоники по согласованию с неврологом), коррекция гипофункции щитовидной железы (в том числе ятрогенной).
Скрининг
Такой же, как при ПОУГ.
Факторы риска ГНД
Отягощенная наследственность по глаукоме (особенно родственники первой очереди, из них более всего — сиблинги) (Sungetal V.C.T., 2006).
Пациентам старше 50 лет следует измерять ВГД и обследовать глазное дно во время плановых медицинских осмотров (не реже 1 раза в год).
Классификация ГНД по ДЗН
- Миопическая — наиболее высок риск прогрессии (рис. 12.1, см. цв. вклейку; рис. 12.2).
- Сенильная склеротическая — лица более старшего возраста с сердечно-сосудистой патологией (рис. 12.3, 12.4).
- Фокальная ишемическая — пациенты могут быть более молодого возраста (рис. 12.5, см. цв. вклейку).
- Иные формы ГНД (рис. 12.6).
- Подозрение на ГНД (Geijssen H.C., 1991).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 12.2. Поле зрения при нормотензивной глаукоме — миопическая форма (анали затор компьютерного поля зрения Humphrey)
&hide_Cookie=yes)
Рис. 12.3. Диск зрительного нерва при нормотензивной глаукоме — сенильная склеротическая форма (съемка лазерным сканирующим офтальмоскопом)
&hide_Cookie=yes)
Рис. 12.4. Поле зрения при нормотензивной глаукоме — сенильная склеротическая форма (пороговая компьютерная периметрия, тест 30–2, анализатор компьютерного поля зрения Humphrey)
&hide_Cookie=yes)
Рис. 12.6. Диск зрительного нерва и поле зрения пациента с тканеликворной гипотензией (формой ГНД): а — ДЗН (съемка лазерным сканирующим офтальмоскопом); б — поле зрения (центральный пороговый тест 30—2, анализатор компьютерного поля зрения Humphrey)
Этиология
Несоответствие внутриглазного давления, находящегося в пределах статистически нормального, толерантному для данного зрительного нерва (ЗН).
Патогенез
Не существует четкой грани между глаукомой нормального и повышенного давления. Вопрос лишь в разном уровне толерантного ВГД. Условно грань проведена по уровню P0 = 21 мм рт.ст. Чем ниже толерантное ВГД, тем больше факторов риска, снижающих этот уровень, либо степень выраженности этих факторов.
Патогенез ГНД до конца не изучен. Полагают, что глаукома в своем развитии связана с сосудистыми факторами, в частности ишемией и сосудистым спазмом (Ahmed I.K., 2004). Примечательно, что в одной семье можно наблюдать как больных ГНД, так и гипертензивной глаукомой (Werner E.B., 1996). Наличие ГНД у ближайших родственников отмечается в 5–40% случаев нормотензивной глаукомы (Geijssen H.C., 1991; Miglior M., 1987). В последние десятилетия получены сведения, утверждающие, что ПОУГ связана с шестью хромосомными областями. Из них мутации генов, кодирующих миоциллин (MYOC ген) и оптиневрин (OPTN ген), обусловливают тип глаукомы. Глаукома, вызванная обусловливающей болезнь (disease causing variant — DCV) мутацией МYОС, относится к так называемой «миоциллиновой глаукоме». В свою очередь, DCV мутация гена MYOC может протекать и как типичная ПОУГ, и как ГНД или доброкачественная офтальмогипертензия (Gong G. et al., 2004). Высказаны суждения о том, что геном, ответственным за развитие у лиц европеоидной расы, является оптиневрин (OPTN) (Alward W.L. et al., 2003; Tang S., 2003). Есть данные об участии в развитии ГНД гена, кодирующего аполипопротеин эпсилон 4 (также ассоциированного с большей частотой болезни Альцгеймера), который отвечает за ответ нейронов на повреждение формированием р-амилоидных бляшек в ткани головного мозга (Vickers J.C. et al., 2004).