Введение
Зрительные проводящие пути, а также третья, четвертая, пятая, шестая и седьмая пара черепно-мозговых нервов часто вовлекаются при заболеваниях центральной нервной системы. Запись и анализ состояния глаза и его придатков позволяют обнаружить важные признаки неврологических нарушений и реакцию на терапевтическое и хирургическое вмешательство.
Важно установить, является ли отек зрительного диска следствием папиллоэдемы, папиллита или ишемической нейропатии зрительного нерва. Атрофия зрительного нерва и диплопия требуют диагностики и полного неврологического обследования. Поражение хиазмы вызывает битемпоральную гемианопсию, тогда как постхиазмальное поражение вызывает двустороннюю гомонимную гемианопсию.
Отек диска зрительного нерва
Офтальмоскопическая картина отека ДЗН состоит из размытых краев диска и отека головки зрительного нерва со сглаживанием центральной физиологической экскавации. Вены расширены, пульсация отсутствует. Часто наблюдаются небольшие поверхностные кровоизлияния, ограниченные непосредственно областью диска, а также отек окружающей сетчатки. Отек ДЗН на ранних стадиях можно определить с помощью ОКТ и флюоресцентной ангиографии.
Папиллоэдема или папиллит
Офтальмоскопически отек ДЗН при папиллоэдеме выглядит аналогично отеку при папиллите. Папиллоэдема отличается от папиллита наличием других клинических симптомов.
Папиллоэдема — это пассивный отек ДЗН, обычно вызываемый повышенным внутричерепным давлением в результате наличия внутричерепных опухолей или злокачественной гипертонии. Данное состояние обычно двустороннее. Зрение в норме, если отсутствуют отеки или экссудаты в макуле. Лишь в редких случаях зрение ухудшается из-за атрофии зрительного нерва при тяжелой, некупируемой папиллоэдеме. Поля зрения и цветное зрение также в норме, хотя слепое пятно увеличено в несколько раз. Зрачковый рефлекс в норме.
Папиллит — это воспаление зрительного нерва, часто с неясной этиологией. Одна из причин — рассеянный склероз. Заболевание, как правило, одностороннее. Характерно снижение зрения, так как воспален зрительный нерв. Наблюдается центральная скотома, возможно снижение цветового зрения, особенно красного спектра. Зрачок расширен, с вялой или отсутствующей реакцией на свет.
Дифференциальная диагностика папиллоэдемы и папиллита
| | Папиллоэдема | Папиллит |
| Острота зрения | В норме (обычно) | Снижена |
| Зрачок | В норме | Вялая реакция на свет |
| Поле зрения | В норме (слепое пятно увеличено) | Центральная скотома или дефекты поля зрения |
| Цветное зрение | В норме | Нарушено |
| | Обычно двустороннее | Обычно одностороннее |
Ишемическая нейропатия зрительного нерва
Ишемия головки зрительного нерва из-за гигантоклеточного височного артериита или атеросклероза также вызывает внезапную потерю зрения с отеком ДЗН у пожилых людей. Невоспалительная передняя ишемическая невропатия зрительного нерва часто сопровождается горизонтальной гемианопсией, поскольку она может вызывать инфаркт половины ДЗН. Факторы риска включают артериальную гипертензию и диабет. Всегда важно исключить височный артериит, оценив скорость оседания эритроцитов и выполнив биопсию височной артерии, если есть сомнения. Системные стероиды предотвратят вовлечение здорового глаза при височном артериите. Прогноз для пораженного глаза плохой, обычно наступает атрофия зрительного нерва.
Псевдопапиллоэдема
Псевдопапиллоэдема — это вариант нормального внешнего вида ДЗН, который иногда принимают за истинный отек диска. Данное состояние следует четко дифференцировать от истинного отека диска, чтобы избежать ненужных исследований и не тревожить пациента.
Одной из распространенных причин псевдопапиллоэдемы является гиперметропия, при которой края ДЗН размыты. Другие причины включают друзы ДЗН (желтовато-белые отложения в ДЗН) и непрозрачные миелиновые нервные волокна. Флюоресцентная ангиография может помочь дифференцировать псевдопапиллоэдему от истинного отека диска (просачивание флуоресцеина в области диска).
Ретробульбарный неврит
Ретробульбарный неврит — это воспаление зрительного нерва с симптомами, характерными для папиллита, за исключением того, что отек ДЗН отсутствует. Клинические симптомы включают боль при движении глаз, внезапное затуманивание зрения, нарушение цветового зрения, афферентный зрачковый дефект и центральную скотому. Причину обычно установить не удается, но некоторые пациенты имеют рассеянный склероз в качестве основного заболевания, или он развивается позже, что подтверждается с помощью МРТ, демонстрирующей очаги демиелинизации. Специального лечения нет, но можно использовать стероиды для ускорения восстановления центрального зрения. Однако они не гарантируют сохранения зрения.
Если подтвержден рассеянный склероз, частоту рецидивов можно уменьшить с помощью терапии натализумабом или финголимодом.
Атрофия зрительного нерва
Поскольку в норме у людей цвет ДЗН варьирует, бледный ДЗН не обязательно означает наличие атрофии. Атрофия зрительного нерва подтверждается, когда бледный ДЗН связан с нарушением остроты зрения и дефектом поля зрения. ОКТ может показать истончение слоя нервных волокон сетчатки вокруг диска.
Существует множество причин атрофии зрительного нерва, в том числе неврит зрительного нерва, менингит, энцефалит, окклюзия центральной артерии сетчатки, хроническая ишемия зрительного нерва, сдавление зрительного нерва или хиазмы, травма, хроническая глаукома, пигментный ретинит, врожденные и наследственные заболевания. Причиной могут быть многочисленные системные факторы, такие как употребление метилового и этилового спирта, отравление тяжелыми металлами, недостаточное питание, дефицит витамина В и сифилис. Нередко причину установить не удается.