Версия сайта для людей с нарушением зрения

только для медицинских специалистов

Раздел 5 / 33

Страница 3 / 25

Тактика врача-дерматовенеролога при оказании медицинской помощи по поводу заболевания

Поставить закладку

Атопический дерматит

Атопический дерматит (АтД) - аллергическое заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям.

Код по МКБ-10

Рабочая классификация

L20 АтД

L20.8 Другие АтД

L20.9 АтД неуточненный

L28.0 Ограниченный нейродермит

Возрастные периоды болезни:

I - младенческий (до 2 лет);

II - детский (от 2 до 13 лет);

III - подростковый и взрослый (старше 13 лет);

Стадии болезни:

стадии обострения:
- фаза выраженных клинических проявлений;
- фаза умеренных клинических проявлений;
стадии ремиссии:
- неполная;
- полная ремиссии.

Распространенность процесса:

ограниченно-локализованный;
распространенный;
диффузный.

Степень тяжести процесса:

легкая;
средняя;
тяжелая

В зависимости от соотношения морфологических элементов выделяют пять клинических форм заболевания: экссудативная, эритемато-сквамозная, эритемато-сквамозная с лихенизацией, лихеноидная и пруригинозная (Клинические формы атопического дерматита).

Возрастные особенности локализации и морфологии кожных элементов позволяют дифференцировать АтД от других заболеваний кожи (Возрастная характеристика и локализация очагов поражения кожи).

Распространенность процесса при АтД оценивают по площади поражения кожи в процентах от общей площади кожных покровов (Распространенность поражения кожи при атопическом дерматите).

При оценке степени тяжести заболевания учитывают: длительность и частоту обострений, длительность ремиссий, распространенность и морфологические особенности кожного процесса, интенсивность кожного зуда, нарушение сна и эффективность проводимой терапии (Степени тяжести атопического дерматита).

Cтепень тяжести АтД принято оценивать с помощью полуколичественных шкал [например, SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis), учитывающая объективные и субъективные заболевания] (Шкала SCORAD).

Пример диагноза

L20.9 АтД, младенческая стадия, ограниченно-локализованный, легкое течение, полная ремиссия.

L20.9 АтД, детская стадия, диффузный, тяжелое течение, стадия обострения, фаза выраженных клинических проявлений.

Диагностика

Критерий	Комментарий
1. Оценка клинических данных
Обязательные признаки	Зуд кожи. Характерные морфологические особенности поражения кожи в зависимости от возраста. Характер воспаления (острое, подострое, хроническое). Хроническое, рецидивирующее течение
Важные (определяются в большинстве случаев)	Дебют заболевания в раннем детском возрасте. Наличие атопии: сопутствующие аллергические заболевания, семейный анамнез атопии, иммуноглобулин (Ig)E-опосредованная сенсибилизация. Сухость кожи
Дополнительные признаки (важны для подтверждения диагноза, но не являются обязательными и специфичными для постановки диагноза)	Атипичные сосудистые реакции (белый дермографизм, бледность лица и т.п.). Фолликулярный кератоз, простой белый лишай, исчерченность ладоней. Поражение периорбитальной области и век, гиперпигментация кожи периорбитальной области, симптом Денни-Моргана (дополнительная складка нижнего века). Поражение периоральной области, околоушной области, наружных слуховых проходов, хейлит. Лихенизация, перифолликулярные изменения, экскориации вследствие кожного зуда
2. Особенности анамнеза
Анамнез заболевания	Дебют чаще в течение первых пяти лет жизни, хотя у большинства больных первые признаки АтД появляются уже на первом году жизни. Возрастные особенности морфологии и локализации высыпаний. Сезонность обострений. Выявление провоцирующих факторов. Связь обострений с воздействием аллергенов. Выявление сопутствующей вторичной инфекции (бактериальной, грибковой или вирусной), осложняющей течение заболевания: частота осложнений, их влияние на тяжесть течения АтД
Аллергологический анамнез	Наличие атопических заболеваний у самого пациента [наряду с АтД он может страдать аллергическим ринитом, бронхиальной астмой (БА)]. Наличие атопических заболеваний у близких родственников
Другие сведения	Анамнестические сведения о факторах риска АтД: течение беременности и родов у матери, характер вскармливания ребенка, перенесенные инфекции, сопутствующие заболевания, пищевой и фармакологический анамнез, выявление возможных провоцирующих факторов
3. Лабораторная и инструментальная диагностика
Клинический анализ периферической крови	Эозинофилия является неспецифическим признаком
4. Аллергологическое и иммунологическое обследование
Кожное тестирование	Рекомендуется при отсутствии противопоказаний (prick-тесты, или скарификационные тесты со стандартным набором неинфекционных аллергенов)
Определение общего IgE в сыворотке крови	Повышение содержания не является специфическим признаком. Низкий уровень общего IgE не указывает на отсутствие атопии и не является критерием исключения диагноза АтД
Определения аллергенспецифических IgE-антител в сыворотке крови	При наличии диффузного кожного процесса или других противопоказаний к аллергологическому обследованию [методы: иммуноферментный анализ (ИФА), РАСТ, МАСТ, ISAC]
5. Инструментальная диагностика
Инструментальные методы обследования	Проводятся по показаниям, после консультаций соответствующих специалистов. При отсутствии соответствующей сопутствующей патологии не проводится
6. Иная диагностика
Консультации специалистов	Консультации аллерголога-иммунолога, дерматолога. Консультации других специалистов - по показаниям

Дифференциальный диагноз

Себорейный дерматит (СД); пеленочный дерматит; аллергический контактный дерматит (АКД); чесотка; строфулюс; ихтиоз обыкновенный; псориаз обыкновенный; ограниченный нейродермит (лишай Видаля); микробная экзема; розовый лишай Жибера; дерматофитии; лимфома кожи в ранней стадии; герпетиформный дерматит Дюринга; фенилкетонурия; десквамативная эритродермия Лейнера-Муссу, первичные иммунодефициты (синдром гипериммуноглобулинемии E; синдром Вискотта-Олдрича).

Лечение

Цель лечения пациентов с АтД - достижение клинической ремиссии заболевания, воздействие на состояние кожи: устранение или уменьшение воспаления и кожного зуда, предупреждение и устранение вторичного инфицирования, увлажнение и смягчение кожи, восстановление ее защитных свойств, профилактика развития тяжелых форм АтД и респираторных проявлений, восстановление утраченной трудоспособности, улучшение качества жизни.

Основные принципы комплексного подхода к лечению больных АтД:

элиминация причинно-значимых аллергенов;
наружная терапия и рациональный уход за кожей;
системная фармакотерапия;
аллерген-специфическая иммунотерапия;
физиотерапевтические методы лечения;
образовательные программы;
реабилитация и профилактика.

Ступенчатый подход к лечению АтД предусматривает поочередное включение терапевтических методов в зависимости от степени тяжести заболевания.

Ступенчатый подход к лечению атопического дерматита

Препарат выбора	Особенности применения
1. Базисная терапия увлажняющими и смягчающими средствами
Применение эмолиентов (увлажняющих средств) показано для лечения АтД на всех стадиях заболевания. Эмолиенты назначаются в достаточном количестве, необходимо их обильное и многократное использование в течение дня (минимальное количество средств в виде крема и мази 250 г в неделю). Выбор эмолиентов в форме лосьонов, кремов, мазей, моющих средств, средств для ванн осуществляется индивидуально с учетом предпочтений пациента, особенностей кожи, сезона, климатических условий. В зимнее время рекомендовано применять эмолиенты с повышенным содержанием липидов. Эмолиенты в форме крема наносят на кожу за 15 мин до нанесения ТГК, а в форме мази - через 15 мин после нанесения ТГК
2. Терапия в зависимости от степени тяжести
Легкая степень тяжести, SCORAD <15, транзиторное течение: ТГК низкой и средней активности и/или ТИК
ТГК низкоактивные (класс 1)
Флуоцинолона ацетонид 0,0025% Гидрокортизон 1% Преднизолон 0,5%	ТГК являются препаратами первой линии для лечения АтД. Обладают выраженным противовоспалительным эффектом. Назначаются в соответствии с инструкцией по применению с учетом показаний и противопоказаний к применению. Правила терапии ТГК. Еженедельное безопасное количество ТГК (г) Особенности применения ТГК в детском возрасте
ТГК умеренно активные (класс 2)
Алклометазона дипропионат 0,05% Бетаметазон (Бетаметазона валерат^♠) 0,025% Клобетазона бутират 0,05% Дезоксиметазон 0,05% Триамцинолон (Триамцинолона ацетонид^♠) 0,1% Флуметазона пивалат 0,02%; 2%	Правила терапии ТГК. Еженедельное безопасное количество ТГК (г) Особенности применения ТГК в детском возрасте
ТИК
Пимекролимус крем 1%	Назначается с 3 мес возраста 2 раза в сутки на пораженные участки кожи любых частей тела, включая голову, лицо, шею, области опрелостей, до полного исчезновения симптомов. Не следует наносить препараты на слизистые оболочки и под
	окклюзионные повязки. При первых признаках рецидива терапию следует возобновить. Если симптомы заболевания сохраняются в течение 6 нед, следует провести повторную оценку состояния больного. Не рекомендуется использовать при бактериальной и/или вирусной инфекции, у лиц с врожденными или приобретенными иммунодефицитами или пациентам, принимающим иммуносупрессивные препараты
Такролимус 0,03% мазь для детей старше 2 лет и 0,1% мазь для взрослых	Назначается с двухлетнего возраста 2 раза в сутки при обострении до достижения эффекта, затем в режиме поддерживающей терапии - 2 раза в неделю длительно. Не следует наносить препараты на слизистые оболочки и под окклюзионные повязки. Не рекомендуется при бактериальной и/или вирусной инфекции, при врожденных или приобретенных иммунодефицитах, а также пациентам, принимающим иммуносупрессивные препараты других фармакологических групп
Средняя степень тяжести: SCORAD 15-40, интермиттирующее течение ТГК высокой и средней активности и/или ТИК
ТГК умеренно активные	См. выше
ТГК активные (класс 3)
Бетаметазон (Бетаметазона дипропионат^♠) 0,025%, 0,05% Бетаметазон (Бетаметазона валерат^♠) 0,1% Будесонид 0,025% Фторлоролона ацетонид 0,025% Фторциноид 0,05% Фторцинолона ацетонид 0,025% Гидрокортизона бутират 0,1%	У пациентов подросткового возраста с АтД среднетяжелого и тяжелого течения возможна тактика проактивной терапии
Метилпреднизолона ацепонат 0,1% Мометазон (Мометазона фуроат^♠) 0,1% Триамцинолон (Триамцинолона ацетонид^♠) 0,1%
ТГК высокоактивные (класс 4)
Клобетазола пропионат 0,05% Дифлукортолона валерат 0,3% Галцинонид 0,1%	Не рекомендуются к применению у детей
ТИК	См. выше
Тяжелое течение SCORAD 40, персистирующее течение: неэффективность наружной терапии - системные иммуносупрессоры, фототерапия, системные ГК
Иммуносупрессивная терапия	Следует помнить, что длительный прием этих препаратов может привести к тяжелым осложнениям со стороны органов кроветворения, печени и почек
Циклоспорин	Дозирование: 3-5 мг/кг в сутки. У детей рекомендованы короткие курсы циклоспорина. Начальная доза циклоспорина - 2,5 мг/кг в сутки, разделяется на 2 приема в сутки и принимается перорально (суточная доза не должна превышать 5 мг/кг в сутки)
Азатиоприн	Дозирование: 2,5 мг/кг в сутки (в Российской Федерации терапия не по показаниям)
Метотрексат	Дозирование: 10 мг в неделю с постепенным снижением до 2,5 мг в неделю в течение 12 нед (в Российской Федерации терапия не по показаниям) (назначается при тяжелом АтД при неэффективности циклоспорина)
Системные ГК	Показание: выраженное обострение распространенных форм АтД при неэффективности наружной терапии, тяжелое течение диффузного АтД, протекающего без клинических ремиссий. Использование ГК у детей должно быть строго обоснованно во избежание развития побочных эффектов Побочные эффекты системных ГК
Преднизолон или эквивалентные дозы других ГК	Дозирование: 0,5-1 мг/кг, максимальная доза - 60 мг в сутки в течение 7 дней. В течение последующих 5-7 дней дозу ГК уменьшают на 50%. В течение следующих 2 нед полностью отменяют ГК
Фототерапия	Показание - тяжелое хроническое течение АтД с преобладанием зуда и лихеноидных форм заболевания. Противопоказана детям младше 12 лет
UVA + UVB = 290-400 нм	Широкополосная фототерапия
UVB 311-313 нм	Узкополосная фототерапия; наиболее эффективный вариант фототерапии
UVA1 340-400 нм	Возможно применение при обострении АтД
Комбинированное лечебное воздействие на кожу фотосенсибилизаторов: псораленов (Psorelen), длинных ультрафиолетовых (УФ) А-лучей (Ultra Violet A) (ПУВА)	Сочетанное использование фотосенсибилизаторов фурокумаринового ряда и длинноволнового УФ-излучения в диапазоне волн 320-400 нм
3. Лечение АтД, осложненного инфекцией Микробная инфекция - ТГК + антибиотик, ТГК + антисептики, не более 2 нед. Грибковая инфекция - ТГК + противогрибковые, не более 2 нед. Смешанная инфекция - ТГК + противомикробные + противогрибковые, не более 2 нед. Неэффективность наружной терапии и распространение инфекции на обширную поверхность тела - показания к назначению антибиотиков или противогрибковых препаратов (кетоконазола, итраконазола, тербинафина, флуконазола) системного действия
Бетаметазон + гентамицин	Препараты, содержащие ТГК и антибиотики
Флуоцинолона ацетонид + неомицин	Препараты, содержащие ТГК и антибиотики
Гидрокортизон + окситетрациклин
Гидрокортизон + хлорамфеникол
Преднизолон + окситетрациклин
Преднизолон + триамцинолон
Гидрокортизон (Гидрокортизона ацетат^♠) + фузидовая кислота
Бетаметазон + фузидовая кислота
Гидрокортизон + хлоргексидин	Препараты, содержащие ТГК и антисептики
Галометазон + триклозан
Флуметазон + клиохинол
Флуоцинолона ацетонид + клиохинол
Преднизолон + клиохинол
Бетаметазон + клотримазол	Препараты, содержащие ТГК и противогрибковые лекарственные средства (ЛС)
Беклометазон + клотримазол
Мазипредон + миконазол
Дифлукортолон + изоконазол
Бетаметазон + гентамицин + клотримазол	Препараты, содержащие ТГК, противомикробные и противогрибковые ЛС
Гидрокортизон + неомицин + натамицин
Гидрокортизон + клиохинол + нистатин
Бетаметазон + салициловая кислота	Препараты, содержащие ГК и салициловую кислоту
Мометазон (Мометазона фуроат^♠) + салициловая кислота	Препараты, содержащие ГК и салициловую кислоту

Классификация топических глюкокортикостероидов по степени активности, зарегистрированных на территории Российской Федерации

Степень активности	Лекарственные препараты
Класс 1 (очень сильные)	Клобетазола пропионат 0,05% мазь, крем Бетаметазона дипропионат 0,05% мазь, крем
Класс 2 (сильные)	Мометазона фуроат 0,1% мазь Триамцинолона ацетонид 0,5% мазь
Класс 3 (сильные)	Бетаметазона валерат 0,01% мазь Флутиказона пропионат 0,005% мазь Триамцинолона ацетонид 0,1% мазь Триамцинолона ацетонид 0,5% крем
Класс 4 (средней силы)	Флуоцинолона ацетонид 0,025% мазь Мометазона фуроат 0,1% крем, лосьон Триамцинолона ацетонид 0,1% мазь Метилпреднизолона ацепонат 0,1% крем, мазь, мазь жирная, эмульсия
Класс 5 (средней силы)	Бетаметазона валерат 0,01% крем Гидрокортизона бутират 0,1% крем, мазь Флуоцинолона ацетонид 0,025% крем, линимент, гель Флутиказона пропионат 0,005% крем
Класс 6 (средней силы)	Алклометазона дипропионат 0.05% мазь, крем
Класс 7 (слабые)	Гидрокортизон, 0,5%, 1%, 2,5% мазь Преднизолон 0,5% мазь Флуметазон 0,02% крем, мазь

Дозы и схемы применения препаратов блокаторов H1-гистаминовых рецепторов у взрослых

Международное непатентованное наименование	Пероральное применение	Парентеральное применение	Длительность применения
Блокаторы H1-гистаминовых рецепторов 1-го поколения
Клемастин	1 мг 2 раза в сутки	внутримышечно 2мг 2 раза в сутки	7-10 дней
Хлоропирамин	25 мг 1-2 раза в сутки	внутримышечно 20-40 мг 1-3 раза в сутки	7-10 дней
Хифенадин	25 мг 1-2 раза в сутки	-	7-20 дней
Сехифенадин	50-100 мг 1-2 раза в сутки	-	5-15 дней
Ципрогептадин	4 мг 3 раза в сутки	-	7-10 дней
Блокаторы H1-гистаминовых рецепторов 2-го поколения
Акривастин	8 мг 3 раза в сутки	-	1-18 недель
Терфенадин	60 мг 2 раза или 120 мг 1 раз в сутки	-	1-18 недель
Лоратадин	10 мг 1 раз в сутки	-	1-18 недель
Цетиризин	10 мг 1 раз в сутки	-	1-18 недель
Левоцетиризин	5 мг 1 раз в сутки	-	1-18 недель

Дозы и схемы применения препаратов блокаторов H1-гистаминовых рецепторов у детей

Международное непатентованное наименование	Пероральное применение	Парентеральное применение	Длительность применения
Блокаторы H1-гистаминовых рецепторов 1-го поколения
Мебгидролин	2 лет - 50-100 мг в сутки; 2-5 лет - 50-150 мг в сутки; 5-10 лет - 100-200 мг в сутки; старше 10 лет - 100-300 мг в сутки	-	7-10 дней
Клемастин	1-3 лет - 2-2,5 мл (200-250 мкг) 2 раза в сутки; 3-6 лет - 5 мл (500 мкг) 2 раза в сутки; 6-12 лет 5-10 мл (500 мкг-1 мг) 2 раза в сутки; детям старше 12 лет и 1 мг 2-3 раза в сутки	25 мг на кг массы тела в сутки	7-10 дней
Хлоропирамин	1 мес - 1 года - 6,25 мг (1/4 таблетки) 2-3 раза в сутки; 1-6 лет - 8,3 мг (1/3 таблетки) 2-3 раза в сутки; 6-14 лет - 12,5 мг (1/2 таблетки) 2-3 раза в сутки, старше 14 лет - 25 мг 1-2 раза в сутки	1 мес - 1 года - 5 мг (0,25 мл раствора); 1-6 лет - 10 мг (0,5 мл раствора); 6-14 лет 10-20 мг (0,5-1 мл раствора); старше 14 лет - 20-40 мг 1 раз в сутки	7-10 дней
Хифенадин	До 3 лет - 5 мг в сутки; 3-7 лет - 10-15 мг 2-3 раза в сутки; старше 7 лет - 25-50 мг 2-3 раза в сутки	-	7-10 дней
Ципрогептадин	6 мес - 2 лет (с осторожностью только в особых случаях) - до 0,4 мг на кг массы тела в сутки; 2-6 лет - 6 мг в сутки; 6-14 лет - 12 мг в сутки	-	7-10 дней
Диметинден	1 мес - 1 года - 5-10 капель 2-3 раза в сутки; 1-3 лет - 10-15 капель 2-3 раза в сутки; 3-10 лет - 15-20 капель 2-3 раза в сутки; старше 10 лет - 20 капель 3 раза в сутки	-	7-10 дней
Блокаторы H1-гистаминовых рецепторов 2-го поколения
Акривастин	Старше 12 лет - 8 мг 3 раза в сутки	-	1-18 недель
Терфенадин	3-5 лет - 15 мг 2 раза в сутки; 6-12 лет - 30 мг 2 раза в сутки; старше 12 лет - 60 мг 2 раза или 120 мг 1 раз в сутки	-	1-18 недель
Лоратадин	2-12 лет - 5 мг (1/2 таблетки или 1 чайная ложка сиропа) 1 раз в сутки; старше 12 лет или при массе тела более 30 кг - 10 мг 1 раз в сутки	-	1-18 недель
Цетиризин	6-12 мес - 2,5 мг 1 раз в сутки; 1-2 лет - 2,5 мг 2 раза в сутки; 2-6 лет - 5 мг 1 раз в сутки или 2,5 мг 2 раза в сутки (в зависимости от тяжести состояния или ответной реакции); старше 6 лет - 10 мг 1 раз в сутки или 5 мг 2 раза в сутки	-	1-18 недель

Системная фармакотерапия АтД проводится в комплексе с элиминационными мероприятиями и наружной терапией и включает ГК, антибактериальные, противогрибковые препараты, блокаторы Н1-рецепторов, седативные и другие средства по показаниям. В настоящее время нет убедительных данных об эффективности блокаторов Н1-рецепторов для лечения кожного зуда при АтД.

В настоящее время в России проводятся клинические исследования по изучению эффективности и безопасности биологического препарата дупилумаба, обладающего направленным действием на α-субъединицу рецептора интерлейкина-4, которая является общей для рецепторов интерлейкина-4 и -13 (зарегистрирован для лечения тяжелого АтД в США в некоторых странах Европы).

Аллерген-специфическая иммунотерапия рекомендована пациентам с АтД с доказанной сенсибилизацией к определенным группам аллергенов, проводится на фоне купирования обострения, подбора адекватной наружной терапии. Наиболее обоснована аллерген-специфическая иммунотерапия аллергенами клещей домашней пыли у больных с подтвержденной сенсибилизацией и сопутствующими респираторными проявлениями аллергии.

Не рекомендовано использование альтернативных методов лечения (гомеопатии, рефлексотерапии, фитотерапии, биологически активных добавок и др.).

Имеются опубликованные зарубежные данные по применению витаминов, в частности высоких доз витамина Е и витамина D при тяжелом АтД, однако число исследований недостаточно для определения уровня доказательности рекомендаций.

Элиминация причинно-значимых аллергенов - при доказанной пищевой аллергии рекомендована гипоаллергенная диета. Пищевая аллергия превалирует у детей с АтД, поэтому у больных элиминационная диетотерапия является основой комплексного лечения.

Организация медицинской помощи

Рекомендуется амбулаторное лечение.

При тяжелом течении АтД лечение проводится в зависимости от степени тяжести и характера течения процесса: амбулаторно/в дневном или круглосуточном стационаре.

Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)	Ориентировочные действия врача
Проведение системной иммуносупрессивной терапии	Плановая госпитализация в дневной/круглосуточный стационар
Тяжелое течение заболевания/торпидность к терапии
У детей: распространенный кожный процесс, сопровождающийся вторичным инфицированием; рецидивирующие кожные инфекции

Реабилитация

Реабилитация пациентов с АтД включает санаторно-курортное лечение в санаториях дерматологического профиля.

Диспансерное наблюдение

Пациенты детской возрастной категории с АтД должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением педиатра, получать консультации специалистов (аллерголога-иммунолога, дерматолога) в зависимости от состояния и тяжести процесса проводятся 1 раз в 2-6 мес.

Образовательные программы направлены на обучение пациента/родителей пациента правилам ухода за кожей, правильному использованию питательных и увлажняющих средств, ТГК и других препаратов, соблюдению индивидуальных элиминационных режимов, ограничению контакта с неблагоприятными факторами внешней среды.

Обучение пациента/родителей проводится лечащим врачом и в группах на занятиях аллергошколы. Примерный план занятий в аллергошколе для больных АтД включает следующие темы: