Тактика врача-дерматовенеролога при оказании медицинской помощи по поводу заболевания

Код по МКБ-10

Клинические формы

B35.1 Микоз ногтей

B35.2 Микоз кистей

B35.3 Микоз стоп

B35.4 Микоз туловища

B35.6 Эпидермофития паховая

B37.2 Кандидоз кожи и ногтей

1. Руброфития.

1.1. Руброфития стоп:

• сквамозная;
• сквамозно-гиперкератотическая;
• интертригинозная;
• дисгидротическая;
• онихомикоз стоп.

1.2. Руброфития кистей.

1.3. Руброфития гладкой кожи:

• эритематозно-сквамозная;
• фолликулярно-узелковая;
• инфильтративно-нагноительная.

2. Эпидермофития.

2.1. Эпидермофития стоп.

2.3. Онихомикоз стоп.

2.4. Эпидермофития паховая.

3. Кандидоз ногтей, ногтевых валиков и складок.

4. Плесневые онихомикозы

Критерий диагностики

Комментарий

1. Жалобы и анамнез

1.1. Воздействие ­провоцирующего ­фактора

Проникновению грибов в кожу способствуют ссадины, трещины в межпальцевых складках, обусловленные потертостью, повышенной потливостью или сухостью кожи, плохим высушиванием после водных процедур, узостью межпальцевых складок, плоскостопием, расстройством кровообращения при сосудистых заболеваниях конечностей и др.

1.2. Сопутствующиие заболевания

Микозы могут приобретать распространенный характер при наличии сопутствующих заболеваний - эндокринных, чаще сахарного диа­бета, иммунных нарушений, генодерматозов, заболеваний крови, а также при использовании антибактериальных, ГК и цитостатических препаратов

1.3. Возрастная зависимость

В этиологической структуре микозов прослеживается зависимость от возраста больных - отмечается возрастание заболеваемости в возрасте старше 60 лет

2. Клинические признаки

2.1. Руброфития (возбудитель - trichophyton rubrum)

Руброфития стоп. Сквамозная форма характеризуется наличием шелушения на коже межпальцевых складок, подошв, ладоней, иногда - с наличием мелких поверхностных трещин. В области боковых поверхностей подошв также могут наблюдаться явления десквамации эпидермиса.

Сквамозно-гиперкератотическая форма проявляется диффузным или очаговым утолщением рогового слоя (гиперкератозом) боковых и подошвенных поверхностей стоп, несущих наибольшую нагрузку. Обычно пораженные участки кожи имеют слабовыраженную воспалительную окраску и покрыты мелкими отрубевидными или муковидными чешуйками. Субъективно отмечаются сухость кожи, умеренный зуд, иногда болезненность в местах поражения.

Интертригинозная (межпальцевая, опреловидная) форма клинически сходна с опрелостью. Поражаются межпальцевые складки, чаще между III и IV, IV и V пальцами стоп. Процесс характеризуется гиперемией, отечностью, мокнутием и мацерацией, в ряде случаев - ­пузырьковыми высыпаниями. Субъективно отмечаются зуд, жжение, болезненность в очагах поражения.

Дисгидротическая форма проявляется многочисленными пузырьками с толстой покрышкой. Преимущественная локализация высыпаний - свод стопы, а также межпальцевые складки и кожа пальцев. Сливаясь, пузырьки образуют крупные многокамерные пузыри, при вскрытии которых возникают влажные эрозии розово-красного цвета. Высыпания располагаются на неизмененной коже.

Онихомикоз стоп при руброфитии преимущественно проявляется поражением всех ногтей (появление в толще ногтя полос желтоватого и белого цвета при нормотрофическом типе; утолщение ногтевой пластины за счет подногтевого гиперкератоза, приобретение желтоватой окраски, зазубренность краев при гипертрофическом типе; значительное истончение, отслойка ногтевой пластины от ногтевого ложа с образованием пустот или частичным ее разрушением при атрофическом типе).

Руброфития кистей чаще возникает вторично, при наличии поражения стоп. В начале заболевания характеризуется поражением кожи ладоней и носит односторонний характер, может сочетаться с онихомикозом кистей. Клинически наблюдаются сухость кожи, утолщение рогового слоя, муковидное шелушение и утрированность кожных борозд. Возникающие очаги на тыле кистей имеют прерывистые края и состоят из узелков, пузырьков, корочек.

Руброфития гладкой кожи. Для эритематозно-сквамозной формы руб­рофитии характерно наличие розовых или красно-розовых с синюшным оттенком пятен округлых очертаний, имеющих четкие границы. На поверхности пятен обычно присутствуют мелкие чешуйки, по их периферии проходит прерывистый валик, состоящий из сочных папул.

Фолликулярно-узелковая форма руброфитии отличается поражением пушковых волос в пределах эритематозно-сквамозных очагов. Волосы утрачивают естественный блеск, становятся тусклыми и ломкими.

Инфильтративно-нагноительная форма напоминает инфильтративно-нагноительную трихофитию, вызванную зоофильными трихофитонами. На месте очагов после разрешения инфекционно-воспалительного процесса могут оставаться отдельные атрофические рубчики

2.2. Эпидермофития

Эпидермофития стоп (возбудитель - Trichophyton mentagrophytes, var. Interdigitale). У больных чаще возникают интертригинозные и дисгидротические формы заболевания. В начале заболевания наблюдается поражение складки между III и IV пальцами стопы, с переходом на верхнюю треть подошвы, свод, боковые поверхности стопы и пальцев.

Онихомикоз стоп, обусловленный Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale характеризуется поражением ногтевых пластин I и V пальцев стоп, при этом могут наблюдаться дистальный, дистально-латеральный и проксимальный типы измененных ногтей.

Эпидермофития паховая (возбудитель - Epidermophyton floccosum) характеризуется появлением на коже паховых областей, внутренних поверхностях бедер, мошонке, реже - в межъягодичной складке, а также в подмышечных и субмамарных областях шелушащихся розовых пятен. В начале заболевания размер элементов составляет до 1 см в диаметре, далее они увеличиваются в размерах, при этом воспалительные явления в центре могут разрешаться. Формируются крупные (до 10 см в диаметре) кольцевидные пятна красного цвета, образующие при слиянии "фестончатые" очаги. Границы очагов четкие, подчеркнуты отечным ярким гиперемированным воспалительным валиком с пузырьками и мелкими пустулами на его поверхности. Субъективно высыпания характеризуются зудом

2.3. Кандидоз ногтей, ногтевых валиков и складок (возбудители - грибы рода Candida)

Клиническая картина кандидозного онихомикоза обычно представлена проксимальной формой, реже - дистальной.

При проксимальной форме наблюдается желтовато-коричневый или буроватый цвет ногтевой пластины с участком выраженной ломкости, что приводит к образованию обрезанного сбоку края ногтя (проксимально-латеральный вариант). Процесс сочетается с явлениями паронихии, когда могут наблюдаться флуктуация и гнойное отделяемое при пальпации воспаленного ногтевого валика.

Дистальная форма кандидозного онихомикоза проявляется изменением окраски, гиперкератозом и последующим лизисом ногтевой пластины со свободного (дистального) края

2.4. Плесневые ­онихомикозы (возбудители - плесневые грибы рода Moniliaceae и Dematiaceae)

Клиническая картина плесневого онихомикоза чаще представлена дистальной формой и наблюдается у пожилых людей, уже страдающих онихопатиями стоп различного генеза, как грибковой, так и негрибковой природы (вторичный онихомикоз). Ногтевая пластина приобретает различную окраску (черную, зеленовато-желтую или серую) в зависимости от плесневого возбудителя, вызвавшего данную патологию. Изменения зависят от пигментообразовательной деятельности грибов и частой их ассоциации с бактериями и дрожжеподобными грибами. В дальнейшем нижняя часть ногтя разволокняется, верхняя - утолщается. Развивается выраженный онихомикоз, ноготь деформируется, нередко изменяется по типу онихогрифоза, наиболее часто поражаются ногтевые пластины больших пальцев стоп.

Проксимальная форма онихомикоза с паронихией или без нее, вызываемая плесневыми грибами, встречается намного реже

3. Лабораторная диагностика

3.1. Микроскопическое исследование соскоба чешуек с очагов на гладкой коже

Материал (измененные участки ногтевых пластин, обломки волос, обрывки эпидермиса и покрышки пузырей при дисгидротических высыпаниях) забирают скальпелем или пинцетоми или срезают кусачками, просветляют в 10% растворе дисульфида натрия в этаноле в соотношении 3:1, помещают на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и микроскопируют

3.2. Культуральное исследование и исследование молекулярно-­биологическими методами

Проводят для выделения чистой культуры гриба и ее идентификации. Используют плотные и жидкие питательные среды (Сабуро, сусло-­агар), инкубацию проводят в термостате при температуре 22-28 °С) в течение 3-4 нед. Чистую культуру гриба идентифицируют по форме колоний, их цвету, консистенции и микроскопической картине

3.3. Биохимическое исследование сыворотки крови

При назначении системных антимикотических препаратов, для исключения сопутствующей патологии, при торпидности процесса

4. Инструментальная диагностика

4.1. Ультразвуковое исследование

При резистентных к терапии формах онихомикоза - ультразвуковое исследование поверхностных и глубоких сосудов

Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)

Ориентировочные действия врача

Длительное неэффективное амбулаторное лечение при распространенных формах заболевания

Плановая ­госпитализация

Препарат выбора

Особенности применения

1. Наружная терапия

Изоконазол (В)

Крем 1-2 раза в сутки в течение 4 нед

Кетоконазол (В)

Крем, мазь 1-2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений

Клотримазол (В)

Мазь, крем, раствор 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений

Тербинафин (В)

Спрей, дермгель 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений

Тербинафин (В)

Раствор однократно на обе стопы на 24 ч

Миконазол (В)

Крем 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений

Нафтифин

Крем, раствор 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений

Оксиконазол (В)

Крем 1-2 раза в сутки в течение 4 нед

Сертаконазол1 (В)

Крем 2% 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений

Циклопирокс (В)

Крем 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений

Эконазол (В)

Крем 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений

Бифоназол (В)

Крем 1-2 раза в сутки в течение 5 нед

Интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный + тербинафин + метронидазол2

Гель наносят на пораженные участки кожи и прилежащие области тонким слоем, слегка втирая, 1 раз в сутки в течение 10 дней. Продолжительность лечения зависит от тяжести заболеваний, локализации патологических изменений и эффективности терапии.

2. Отслойка рогового слоя эпидермиса (при значительном гиперкератозе)

Бифоназол + мочевина (В)

Мазь, 1 раз в сутки в течение 3-4 дней

3. Примочки (при наличии острых воспалительных явлений)

Ихтаммол (Ихтиол^♠) (D)

Раствор 5-10% 2-3 раза в сутки в течение 1-2 дней

Тетраэтил-4,4-диаминотрифенилметана оксалат (D)

Водный раствор 1%, 1-2 раза в сутки в течение 1-2 дней

Ацетон + борная кислота + резорцинол (D)

Раствор 1-2 раза в сутки в течение 2-3 дней

Затем

Миконазол + мазипредон (B)

2 раза в сутки в течение 7-10 дней

Изоконазола нитрат + дифлукортолона валерат (B)

2 раза в сутки в течение 7-10 дней

Клотримазол + бетаметазон (B)

Крем 2 раза в сутки наружно в течение 7-10 дней

4. При выраженном мокнутии (в острой фазе) и присоединении вторичной инфекции

Ихтаммол (Ихтиол^♠) (D)

Раствор 5-10%, 2-3 раза в сутки наружно в течение 2-3 дней

Натамицин + неомицин + гидрокортизон (B)

Крем 2 раза в сутки наружно в течение 3-5 дней

Бетаметазон + гентамицин + клотримазол (В)

Мазь, крем 2 раза в сутки наружно в течение 3-5 дней

Гидрокортизон + клиохинол + нистатин

Мазь, 2 раза в сутки наружно в течение 3-5 дней

5. Пероральные антимикотические препараты системного действия (при неэффективности наружной терапии)

Итраконазол (А)

200 мг в сутки после еды в течение 7 дней, затем 100 мг в сутки после еды в течение 1-2 нед

Тербинафин (А)

250 мг в сутки перорально после еды течение 3-4 нед

Флуконазол (В)

150 мг перорально после еды 1 раз в неделю не менее 3-4 нед

6. При острых воспалительных явлениях (мокнутие, наличие пузырей) и выраженном зуде

Хлоропирамин (Хлоропирамина гидро­хлорид^♠) (D)

0,025 г 2-3 раза в сутки перорально в течение 10-15 дней

Клемастин (D)

0,001 г 2 раза в сутки перорально в течение 10-15 дней

Мебгидролин (D)

0,1 г 2-3 раза в сутки перорально в течение 10-15 дней

Лечение детей

Циклопирокс (B)

Крем (В) 2 раза в сутки наружно в течение 4-6 нед

Кетоконазол (B)

Крем, мазь 1-2 раза в сутки наружно в течение 4-6 нед

Изоконазол (D)

Крем наружно 1 раз в сутки в течение 4-6 нед

Бифоназол (D)

Крем наружно 1 раз в сутки в течение 4-6 нед

Препарат выбора

Особенности применения

Наружная терапия

При поражении единичных ногтевых пластин с дистального или боковых краев на 1/3-1/2 - наружные противогрибковые препараты и ногтевые чистки с применением кератолитических средств - бифоназол + мочевина (С)

Мазь 1 раз в сутки наружно до полного удаления инфицированных участков ногтей

Нафтифин (C)

Раствор 2 раза в сутки наружно до отрастания здоровых ногтей

Аморолфин

Лак для ногтей 5% 1-2 раза в неделю наружно в течение 6-8 мес на кистях (С) и в течение 9-12 мес при поражении ногтей на стопах (A)

Циклопирокс (С)

Лак для ногтей 8% через день наружно в течение 1 мес, 2 раза в неделю - в течение второго месяца, 1 раз в неделю - в течение третьего месяца и до отрастания здоровых ногтей (но не менее 6 мес)

Системная терапия (при тотальном поражении ногтей)

Итраконазол (А)

200 мг перорально 2 раза в сутки после еды в течение 7 дней, повторный курс - через 3 нед, в течение 3 мес - при микозе ногтей кистей и в течение 4 мес - при микозе ногтей стоп

Тербинафин (А)

250 мг перорально 1 раз в сутки после еды в течение 3 мес при онихомикозе кистей и в течение 4 мес при онихомикозе стоп.

Для лечения детей: детям с массой тела более 40 кг - 250 мг 1 раз в сутки перорально после еды; детям с массой тела от 20 до 40 кг - 125 мг в сутки перорально после еды, детям с массой тела менее 20 кг - 62,5 мг в сутки в течение 2-3 мес при онихомикозе кистей и в течение 3-4 мес при онихомикозе стоп

Флуконазол (В)

150 мг перорально 1 раз в неделю после еды до полного отрастания здоровых ногтей (не более 4 мес). Флуконазол эффективен при онихомикозе кистей и стоп без поражения матрикса

Методы профилактики

Первичная профилактика

Уход за кожей стоп с целью профилактики микротравм, потертостей.

Устранение гипергидроза (алюминия хлоргидрат 15% + децилен гликоль 1%) или сухости кожи (tetranyl U 1,5% + мочевина 10%), плоскостопия и др.

Выявление и лечение сопутствующих заболеваний (­эндокринных, иммунных нарушений, генодерматозов)

Вторичная профилактика

Дезинфекционная обработка обуви, перчаток 1 раз в месяц до полного излечения.

Ундециленамидопропилтримониум метосульфат, спрей.

Хлоргексидина биглюконат, раствор 1%

Код по МКБ-10

Классификация

В35.0 Микоз ­бороды и головы

B35.4 Микоз ­туловища

1. Микроспория, обусловленная антропофильными грибами Microsporum audouinii, M. ferrugineum.

2. Микроспория, обусловленная зоофильными грибами M. canis, M. distortum.

3. Микроспория, обусловленная геофильными грибами M. gypseum, M. nanum.

По глубине поражения выделяют:

1. поверхностную микроспорию волосистой части головы;
2. поверхностную микроспорию гладкой кожи (с поражением пушковых волос, без поражения пушковых волос);
3. глубокую нагноительную микроспорию

Критерий диагностики

Комментарий

1. Жалобы и анамнез

1.1. Анамнез

• Контакт с больным человеком, предметами его одежды и обихода.
• Контакт с больным животным или предметами, инфицированными их шерстью.
• Наличие сопутствующей патологии (эндокринопатии, хронические заболевания желудочно-­кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, иммунные нарушения и т.д.).
• Использование антибактериальных, ГК, цитостатических и других иммуносупрессивных препаратов

2. Клинические признаки (типичные формы)

2.1. Отечные, возвышающиеся эритематозные пятна с четкими границами, округлыми или овальными очертаниями, покрытые сероватыми чешуйками. Постепенно пятна увеличиваются в диаметре, и по их периферии формируется возвышающийся валик, покрытый пузырьками и серозными корочками. Субъективные ощущения отсутствуют, иногда больных может беспокоить умеренный зуд

Поражение гладкой кожи

2.2. В начальном периоде заболевания на месте внедрения патогенного гриба возникает очаг шелушения. В дальнейшем образуется один или два крупных очага округ­лых или овальных очертаний с четкими границами размером от 3 до 5 см в диамет­ре и нескольких мелких очагов - отсевов, размером от 0,3-1,5 см. Волосы в очагах обломаны и выступают над уровнем кожи на 4-5 мм

Поражение волосистой части головы

3. Клинические признаки (атипичные формы)

3.1. Очаг поражения на волосистой части головы несколько возвышается над окружающей кожей, гиперемирован, волосы чаще обломаны на уровне 3-4 мм. Слабо выражен чехлик из спор гриба у корня обломанных волос

Инфильтративная форма

3.2. Очаг поражения обычно значительно возвышается над поверхностью кожи за счет резко выраженной инфильтрации и образования пустул. При надавливании на область поражения сквозь фолликулярные отверстия выделяется гной. Разреженные волосы склеены гнойными и гнойно-геморрагическими корками. Корки и расплавленные волосы легко удаляются, обнажая зияющие устья волосяных фолликулов, из которых, как из сот, выделяется светло-желтого цвета гной

Инфильтративно-нагноительная форма

3.3. Выраженные гиперемия и отечность, с располагающимися на этом фоне мелкими пузырьками, плотные корки, при удалении которых обнажается влажная эрозированная поверхность очага

Экссудативная форма

3.4. Очаги многочисленные, мелкие, со слабым отрубевидным шелушением. Границы очагов нечеткие, островоспалительные явления отсутствуют. Эта форма микоза может приобретать хроническое вялое течение, продолжаясь от 4-6 мес до 2 лет

Трихофитоидная форма

3.5. Отмечается главным образом разреженность волос. Очаги разрежения обильно покрыты желтоватыми чешуйками, при удалении которых можно обнаружить незначительное количество обломанных волос. Воспалительные явления в очагах минимальны

Себорейная форма

4. Лабораторная диагностика

4.1. Микроскопическое исследование

Исследование биологического материала (чешуек, обломков волос), полученного от больного под световым микроскопом

4.2. Осмотр под люминесцентным фильтром (лампой Вуда)

Метод основан на выявлении ярко-зеленого свечения волос, пораженных грибами рода Microsporum

4.3. Культуральное исследование для идентификации вида возбудителя с целью правильного проведения противоэпидемических мероприятий

Патологический материал (чешуйки, волосы) помещают на среду Сабуро. Рост колоний Microsporum отмечается на 3-й день после посева

5. При назначении системных антимикотических препаратов рекомендуется проведение

5.1. Общего клинического анализа крови

1 раз в 10 дней

5.2. Общего клинического анализа мочи

1 раз в 10 дней

5.3. Биохимического исследования сыворотки крови

До начала лечения и еженедельно во время ­лечения

Препарат выбора

Особенности применения

1. Системная терапия

Гризеофульвин (В)

Перорально с чайной ложкой растительного масла 18-20 мг на кг в сутки в три приема (но не более 1 г в сутки) ежедневно до второго отрицательного микроскопического исследования на наличие грибов (3-4 нед), затем через день в течение 2 нед, далее 2 нед 1 раз в 3 дня

Альтернативные схемы лечения

Тербинафин (В)

250 мг перорально 1 раз в сутки после еды (взрослым и детям с массой тела >40 кг) ежедневно в течение 3-4 мес.

200 мг 1 раз в сутки перорально после еды ежедневно в течение 4-6 нед

Итраконазол (С)

Лечение детей

Гризеофульвин (В)

Перорально с чайной ложкой растительного масла 21-22 мг на кг массы тела в сутки в три приема (но не более 1 г в сутки) ежедневно до второго отрицательного микроскопического исследования на наличие грибов (3-4 нед), затем через день в течение 2 нед, далее 2 нед 1 раз в 3 дня.

Детям с массой тела >40 кг - 250 мг 1 раз в сутки перорально после еды, детям с массой тела от 20 до 40 кг - 125 мг 1 раз в сутки перорально после еды, детям с массой тела <20 кг - 62,5 мг 1 раз в сутки перорально после еды ежедневно в течение 5-6 нед.

Детям в возрасте старше 12 лет - 5 мг/кг 1 раз в сутки перорально после еды ежедневно в течение 4-6 нед (применяется с осторожностью)

Тербинафин (В)

Итраконазол (С)

2. Наружная терапия

Сертаконазол (В)

Крем 2% 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений

Циклопирокс (В)

Крем, 2 раза в сутки наружно в течение 4-6 нед

Кетоконазол (В)

Крем, мазь 1-2 раза в сутки наружно в течение 4-6 нед

Изоконазол (D)

Крем, наружно 1 раз в сутки в течение 4-6 нед

Бифоназол (D)

Крем, наружно 1 раз в сутки в течение 4-6 нед

3. При лечении инфильтративно-нагноительной формы

Ихтаммол (Ихтиол^♠)

Мазь 10% 2-3 раза в сутки наружно в течение 2-3 дней

Калия перманганат

Раствор 1:6000 2-3 раза наружно в сутки в течение 1-2 дней

Нитрофурал (Фурацилин^♠)

Раствор 1:1000 2-3 раза в сутки наружно в течение 1-2 дней