Дополнительные материалы к книге, не вошедшие в книжную версию

Глава 9

Приложение 2. Противоревматические препараты: механизмы действия и показания в детской ревматологии

Группу НПВП объединяют сходство механизмов действия. Все они оказывают собственно противовоспалительное (антиэкссудативное), анальгезирующее, жаропонижающее действие. Противовоспалительное действие НПВП объясняется тормозящим влиянием этих препаратов на образование биологически активных веществ - простагландинов (ПГ) путем подавления выработки ПГ-образующего фермента - циклооксигеназы (ЦОГ). Однако простагландины не только играют центральную роль в развитии воспаления, но и оказывают важное влияние на течение различных физиологических процессов в организме (защита слизистых оболочек ЖКТ, процессы свертывания крови, метаболизм кости, рост и развитие нервов, заживление ран, функционирование почек, поддержание уровня микроциркуляции и тонуса сосудов и др.). Принципиальное значение для понимания функций ПГ в организме в норме и при патологии имеет открытие существования двух изоформ ЦОГ. Имеются две изоформы этого фермента: конституциональная - постоянно синтезируемая (ЦОГ-1) - необходима для выработки ПГ, принимающих участие в физиологических процессах организма, и индуцибельная (ЦОГ-2) - ее синтез запускается в основном при воздействии патологических стимулов с образованием провоспалительных ПГ. Нестероидные противовоспалительные препараты, тормозя выработку ЦОГ-2, предотвращают выработку провоспалительных ПГ, оказывают таким образом противовоспалительное (антиэкссудативное), анальгезирующее, жаропонижающее действие. Однако неселективные НПВП ингибируют также и ЦОГ-1, результатом чего является риск развития НПВП-гастропатий. К побочным эффектам НПВП также необходимо отнести нарушения функции печени, почек; цитопенические состояния, аллергические реакции и др. В основном побочные эффекты НПВП связывают с действием на ЦОГ-1, поэтому появление в ревматологической практике селективных НПВП, избирательно блокирующих активность ЦОГ-2, обеспечивает снижение риска развития гастропатий и других нежелательных эффектов при использовании НПВП. Однако в детской практике апробированы и разрешены только некоторые препараты этой группы (табл. 1, 2).

Таблица 1. Нестероидные противовоспалительные препараты, используемые в детской практике, и рекомендуемые дозы

Таблица 2. Генно-инженерные биологические препараты, разрешенные для использования у детей при ювенильном идиопатическом артрите

ПсА, спондилоартриты и РА

Местная терапия ПсА

При лечении псориаза используют гидратирующие средства, смягчающие шелушащуюся поверхность псориатических элементов: кремы на основе ланолина с витаминными добавками, крем унна, мазь псориатен, которая, кроме смягчающего действия, обладает также противовоспалительным и антипролиферативным эффектом. Мази с салициловой кислотой размягчают шелушащиеся слои псориатических бляшек и ускоряют их разрешение.

Используют также антралин (цигнолин, дитранол). Эффективны препараты дегтя, действие которых основано на его кератопластическом, противовоспалительном и противозудном действии. Иногда эти препараты используют в сочетании с фототерапией ультрафиолетом. Хороший эффект отмечается при использовании дайвонекса, мази с антипролиферативным действием.

Часто для лечения псориаза используют кортикостероидные мази. При псориазе предпочтение отдают кремам и мазям, содержащим, помимо стероидных гормонов, салициловую кислоту (дипросалик, белосалик, лоринден А), деготь (локакортен Тар, лоринден Т). На участках с наиболее нежным эпидермисом и у детей рекомендуется использование негалогенизированных кортикостероидов (адвантан).

Из нестероидных наружных лечебных средств наиболее часто при псориазе используется мазь псоркутан, в состав которой входит кальципотриол, производное витамина D для местного применения. Широко используются в лечении псориаза витамины группы В (В₁, В₂, В₆, В₁₂), аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, витамины А, Е, РР.

С целью дезинтоксикации организма назначают энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан, энтеросгель и др.). Рекомендуется назначение ферментных препаратов во время или после еды и гепатопротекторов.

Препараты кальция, натрия и магния используют в острой стадии псориаза. Они оказывают гипосенсибилизирующее, детоксицирующее и противовоспалительное действие, уменьшают проницаемость сосудистой стенки, усиливают диурез.

Ангиотропные средства (ксантинола никотинат, теофиллин, папаверин и др.) широко применяются при псориазе, так как, стимулируя микроциркуляцию в очагах поражения, ускоряют разрешение очагов.

Синтетические ретиноиды являются одним из наиболее эффективных средств в лечении тяжелых форм псориаза. Их можно использовать наружно в виде мазей или принимать внутрь.

Трактовка иммунологических данных при реактивных артритах

· Острая фаза хламидиоза или обострение хронического процесса характеризуется появлением IgM-антител в течение первых 5 дней, IgA-антител - в течение 10 дней, IgG-антител - через 2-3 нед.

· Реинфекция или реактивация первичной хламидийной инфекции сопровождается повышением уровня IgG-антител, определяются IgA-антитела, могут быть единичные IgM-антитела.

· Хроническое течение хламидиоза характеризуется наличием постоянных титров IgG- и IgA-антител.

· Для бессимптомного течение хламидиоза, персистенции возбудителя типично выявление низких титров IgA-антител.

· Перенесенная хламидиийная инфекция характеризуется низким титром IgG-антител.

Дифференциальный диагноз реактивных артритов

Реактивный артрит следует дифференцировать от ряда заболеваний, для которых также характерно моноолигоартикулярное поражение суставов.

Диагностические критерии некоторых заболеваний, протекающих с моно-олигоартритом.

Постстрептококковый артрит

• Нерезкие сдвиги в лабораторных показателях.

• Наличие повышенных титров противострептококковых антител.

• Выявление хронических очагов инфекции в носоглотке
(хронический тонзиллит, фарингит, гайморит).

• Восстановление функции опорно-двигательного аппарата в результате лечения, включающего санацию хронических очагов инфекции.

• Отсутствие связи с HLA-B27.

Вирусный артрит

• Хронологическая связь с перенесенной вирусной инфекцией или вакцинацией (около 30 вирусов вызывают картину вирусного артрита - краснуха, гепатит, аденовирус, корь, эпидемический паротит, герпес, энтеровирусы, Коксаки, ЦМВ).

• Клиническая картина - артралгии чаще, чем артриты.

• Артриты мелких суставов - краснуха, гепатит.

• Артриты крупных суставов - эпидемический паротит, герпес.

• Продолжительность артрита 1-2 нед без лечения.

Септический артрит

Клинические критерии

• Системные проявления заболевания (лихорадка, тошнота, головная боль).

• Проявления генерализованной инфекции (остеомиелит, менингит и др.).

• Преимущественно моноартрит, чаще коленных и тазобедренных суставов (интенсивная боль, гиперемия, гипертермия, отечность).

Дополнительные методы диагностики

• Анализ синовиальной жидкости (гнойный характер ).

• Рентгенологическое исследование суставов (информативно в случае развития остеомиелита).

Туберкулезный артрит

Анамнестические данные

• Контакт с больным туберкулезом.

• Сведения о БЦЖ и реакциях Манту.

Клинические критерии

• Общие симптомы интоксикации, субфебрилитет.

• Преимущественно моноартрит, чаще коленных и тазобедренных суставов, реже поражение позвоночника, артралгии.

Дополнительные критерии диагноза

• Анализ синовиальной жидкости.

• Биопсия синовиальной оболочки.

• Рентгенологическое исследование суставов.

Ювенильный ревматоидный артрит (олигоартрит маленьких девочек).

• Прогрессирующий характер артрита.

• Поражение глаз (ревматоидный увеит).

• Лабораторные изменения - положительный АНФ.

• Характерные иммуногенетические маркеры - HLA-A2, DR5, DR8.

• Характерные рентгенологические изменения.

Схема комбинированной терапии тактивином и антибиотиком у больных с хроническим течением РеА, ассоциированного с хламидийной инфекцией

1. Тактивин вводят подкожно по 1,0 мл через день, общее количество инъекций - 10.

2. На 5-й день лечения с третьей инъекцией тактивина назначают антибиотик. Возможно использование любого антибиотика, обладающего противохламидийной активностью, - макролидов (сумамед, рулид, вильпрафен и др.) в возрастных дозах. У детей старше 8 лет возможно использование доксициклина (юнидокс солютаб, вибрамицин). Поскольку необходимо перекрыть 2-3 жизненных цикла хламидий, курс лечения антибиотиком должен составлять не менее 7-10дней.

3. После завершения курса антибактериальной терапии дети продолжают получать тактивин до 10 инъекций.

Общая продолжительность курса комбинированной противохламидийной терапии составляет 21 день.

Контроль общего анализа крови целесообразно проводить 1 раз в 7 дней, биохимические показатели контролировать до и после начала лечения.

Схема комбинированной терапии ликопидом и антибиотиками у больных с хроническим течением РеА, ассоциированного с хламидийной инфекцией

1. Ликопид применяют в виде сублингвальных таблеток: детям до 5 лет по 1 мг 3 раза в день, детям старше 5 лет - по 2 мг 3 раза в день. Курс лечения составляет 24 дня.

2. С 7-го дня приема ликопида назначают антибиотик. Возможно использование любого антибиотика, обладающего противохламидийной активностью, - макролидов (сумамед, рулид, вильпрафен и т.д.) в возрастных дозах. У детей старше 8 лет возможно использование доксициклина (юнидокссолютаб, вибрамицин). Курс лечения антибиотиком должен составлять не менее 7-10дней.

3. После завершения курса антибактериальной терапии дети продолжают получать ликопид до 24 дней.

Контроль общего анализа крови целесообразно проводить 1 раз в 7 дней, биохимические показатели контролировать до и после начала лечения.

Схема комбинированной терапии полиоксидонием и антибиотиками у больных с хроническим течением РеА, ассоциированного с хламидийной инфекцией

1. Полиоксидоний применяют в виде внутримышечных инъекций по 0,03 мг на одно введение. Препарат вводят через день, общее количество инъекций - 10.

2. После второй инъекции полиоксидония, т.е. на 4-й день лечения, назначают антибиотик. Возможно использование любого антибиотика, обладающего противохламидийной активностью, - макролидов (сумамед, рулид, вильпрафен и т.д.) в возрастных дозах в течение 7-10 дней. У детей старше 8 лет возможно использование доксициклина (юнидокс солютаб, вибрамицин).

3. После завершения курса антибактериальной терапии дети продолжают получать полиоксидоний до 10 инъекций.

Контроль общего анализа крови целесообразно проводить 1 раз в 7 дней, биохимические показатели контролировать до и после начала лечения.

На 5-7-й день от начала лечения иммуномодулятором у больных хроническим реактивным артритом может отмечаться обострение суставного синдрома разной степени выраженности с усилением болевого синдрома и нарушением функции сустава. У ряда больных также может отмечаться низкий субфебрилитет.