Глава 21. Гиперпластические процессы матки и придатков

21.2. Миома матки (Адамян Л.В., Козаченко И.Ф.)

Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии

· Миома матки - одна из самых распространенных опухолей женских половых органов - в структуре гинекологических заболеваний она составляет долю 27%, она может возникать снова (рецидивировать) у 7-28% больных, существует риск перерождения миомы в злокачественную опухоль.

· В значительной степени на развитие миомы матки оказывают влияние воспалительные заболевания и аборты. В 30-40% случаев склонность к образованию миомы матки передается по наследству по материнской линии. Известны так называемые "семейные формы" миомы матки, когда у всех женщин в семье были или существуют миомы.

· Иногда миома никак себя не проявляет и не беспокоит женщину (так называемая бессимптомная миома) и может быть выявлена при диспансерном осмотре у гинеколога. В других ситуациях первыми признаками миомы могут быт боли внизу живота или в области поясницы, кровотечения, изменения менструального цикла, нарушение функций соседних органов, например учащенное мочеиспускание или запоры.

· Помимо осмотра, необходимо проведение специальных исследований (УЗИ, МРТ), чтобы определить количество узлов, их размеры, расположение и т.д.

· Миомы могут располагаться в наружном (субсерозная миома), среднем (интрамуральная или межмышечная миома) и внутреннем (субмукозная, подслизистая) слоях матки. К наиболее выраженным симптомам приводят миомы, которые находятся во внутреннем слое или близко к нему, вызывая обильные ежемесячные кровотечения с резким понижением Hb. Миомы большого размера, особенно расположенные в наружном слое, сдавливают соседние органы, нарушая их функции.

· Наличие миомы матки не всегда является показанием к операции. Все зависит от состояния больной, выраженности симптомов заболевания и размеров опухоли.

· Показаниями к операции по удалению миомы матки являются боли, быстрый рост размеров узла, подозрение на перерождение миомы в злокачественную опухоль, нарушение кровоснабжения в узлах миомы и воспалительные изменения в них, нарушение функций соседних органов (мочевого пузыря, кишечника), бесплодие (когда все другие причины уже исключены). Операции по поводу миомы матки выполняются различными доступами.

· Миомы матки небольших размеров обычно неплохо поддаются консервативному лечению. Миому матки можно наблюдать в динамике (с использованием УЗИ). При наличии симптомов можно проводить консервативную терапию - препаратами гестагенов, улипристалом, агонистами ГнРГ. Гормонотерапия проводится для подготовки эндометрия (внутреннего слоя матки) только в случае, когда узел миомы расположен во внутреннем слое матки, а предстоит операция резектоскопии (удаление узла снизу через шейку матки). Назначается гормонотерапия в течение 3 мес, целесообразнее под контролем УЗИ и лабораторных показателей, с целью подготовки к удалению миоматозного узла с сохранением матки.

· При наличии миомы больших размеров или при очень большом количестве узлов, при нескольких перенесенных операциях по поводу миомы матки в некоторых случаях может быть необходимым удалить матку. Если пациентка молодого возраста и заинтересована в сохранении детородной функции, то проводятся операции по удалению миомы (миомэктомия) даже в сложных случаях различными доступами (по возможности эти операции надо проводить лапароскопическим ("через проколы") или гистероскопическим доступом ("без разрезов").

· После операции необходимо тщательно выполнять рекомендации врача, беременность разрешается в среднем не ранее 6-12 мес после операции, необходимо проходить осмотры и УЗИ 2 раза в год.

Глава 23. Пролапсы тазовых органов и недержание мочи

23.1. Консервативное лечение пролапса тазовых органов (Аполихина И.А., Бычкова А.Е.)

Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии

Пролапс тазовых органов (ПТО) является хроническим состоянием, при котором органы малого таза (мочевой пузырь, тело и шейка матки, влагалище и передняя стенка прямой кишки) образуют грыжевое выпячивание в просвет влагалища, выходящее на поздних стадиях за пределы половой щели. Проблема ПТО и тесно связанная с ней проблема недержания мочи (НМ) являются не только медицинскими, но и социальными.

По данным J. Awwad и соавт., дисфункции тазового дна имеют место у 20,4% женщин в возрасте 20-29 лет, у 50,3% в возрасте 30-39 лет, у 77,2% в возрасте 40-49 лет. При этом следует отметить, что начальные формы дисфункции тазового дна обнаруживаются в репродуктивном возрасте: у 65% больных пролапс гениталий формируется между 30 и 45 годами, у 19% - до 30 лет и лишь у 17% - после 50 лет. По мере прогрессирования заболевания появляются и усугубляются функциональные нарушения. В большинстве случаев ПТО протекает практически бессимптомно, что свидетельствует о его большей распространенности в популяции.

Этиология тпзовых расстройств, в частности ПТО и недержание мочи при напряжении, носит многофакторный характер R.C.Bump и P.A. Norton первые описали комплексную модель развития тазовых дисфункций, демонстрирующую возможную связь факторов риска ПТО, разделив все факторы на предраспологающие,инициирующие, способствующие и декомпенсирующие:

Предраспологающие факторы	Провоцирующие факторы	Способствующие факторы	Декомпенсирующие факторы
Пол	Травма тазового дна	Беременность и роды	Возраст
Расовые различия	Операции на органах малого таза	Ожирение	Атрофия тканей
Дисплазия соединительной ткани	Лучевые поражения	Запоры	Истощение
Васкуляризация	Травматичные роды	Физическая наргрузка	Лекарственные препараты
Иннервация		Заболевания органов дыхания

У трети всех обследованных женщин родовой травматизм (травмы мягких родовых путей, быстрые и стремительные роды, применение различных акушерских пособий в родах, крупный плод) наблюдается в качестве основной причины возникновения симптомов ПТО. При влагалищных родах травма тазового дна встречается у 10-40 % родильниц, причем у первородящих в 70% случаев, а при проведении акушерских родоразрешающих операций более чем 90%. При этом спонтанные роды через естественные родовые пути повышают риск развития ПТО в последующем более чем в три раза, а инструментальные вагинальные роды - в пять раз по сравнению с кесаревым сечением.

Одним из крупных грыжевых ворот в организме человека является щель диафрагмы таза, ограниченная ножками m. рuborectalis. Данная мышца достигает такой степени растяжения при вагинальных родах, что в 13-36% случаев у первородящих женщин происходит отрыв m. puborectalis от нижней ветви лобковой кости. Это приводит к расширению щели диафрагмы таза и значительным нарушениям функции нескольких систем органов.

Связь между повреждением мышцы и дальнейшим развитием ПТО описана и известна, но, зачастую, этот дефект остается не диагностированным сразу после родов, что впоследствии приводит к опущению тазовых органов. Раннее обнаружение и лечение данного дефекта могло бы предотвратить развитие этих нарушений. Лишь одной из 9 женщин с тазовым пролапсом (11%) требуется оперативное лечение.

Диагностировав пролапс половых органов, важно руководствоваться 4 правилами выбора метода его лечения.

● При бессимптомном пролапсе необходимо предупреждать прогрессирование заболевания, включающая в себя изменение образа жизни, тренировка мышц тазового дна в постоянном режиме, а также физические упражнения.

● Лечение симптоматического пролапса начинают с консервативных методов, среди которых метод "выбора" - гинекологические (урогинекологические) пессарии.

● Не каждая женщина с опущением тазовых органов нуждается в хирургическом лечении.

● При недостаточном эффекте от консервативной терапии решается вопрос об оперативном лечении.

· Воздействие с помощью малоивазивных лазеров (неодимовый,эрбиевый, СО2) № 3 с интервалом 30-40 дней.

● Поведенческая терапия традиционно относится к первичной помощи пациенткам, страдающим ПТО. Снижение массы тела, ограничение тяжелой физической нагрузки, лечение кашля, устранение запора способствуют уменьшению выраженности клинической картины ПТО путем уменьшения влияния повышенного внутрибрюшного давления на тазовое дно.

· Упражнения для тренировки мышц тазового дна могут быть рекомендованы только пациенткам с сохраненными структурами тазового дна. При наличии даже небольшой травмы мышц и фасций тазового дна любые тренировки (упражнения Кегеля, Юнусова и пр.) не только бессмысленны, но и опасны вследствие влияния интенсивного сокращения мышц на усугубление травматизации, а значит, провоцирование более быстрого развития ПТО.

· ТМТД при помощи БОС, показывает хорошие результаты влияния на симптомы и степень выраженности пролапса по системе POP-Q. По данным систематического обзора Cochrane проведенного в 2011 г., применение упражнений по тренировке мышц тазового дна оказывает положительный эффект на выраженность симптомов ПТО (в том числе симптомов нижних мочевых путей), а также уменьшение стадии ПТО на 17 % по сравнению с активным наблюдением.

Таким образом, лечение ПТО необходимо начинать с консервативного метода лечения, использование пессариев, эффективность применения которых, по данным одного рандомизированного клинического исследования, составляет 60% (1b-A), а по данным когортных исследований - достигает 92%.

Согласно проведенному опросу, применение пессариев - метод первой линии при выборе лечения у 77% гинекологов в Великобритании и 86,7% в Соединенных Штатах Америки. При этом в отношении отдельных дефектов тазового дна до 89% применяют пессарий для коррекции цистоцеле, 60% - ректоцеле, 74% - апикального дефекта и 76% - полного выпадения.

Пессарии - это первая линия терапии опущения тазовых органов, а также сопутствующего ему НМ. Лечебный эффект наступает сразу, не требуются долгое обследование и подготовка. Подбор пессария несложен, и, бесспорно, этим навыком может овладеть каждый гинеколог, работающий на поликлиническом приеме, так как число пациенток, страдающих пролапсом, с годами возрастает.

Показаниями к использованию пессариев является:

§ ▪ Пролапс половых органов любой степени с наличием или без симптомов

§ Стрессовое недержание мочи на фоне пролапса

§ Симптоматический пролапс, в случаях, когда проведение хирургического вмешательства невозможно - нежелание пациентки, наличие противопоказаний (наиболее часто пессарии применяют женщины старшей возрастной группы с одним или несколькими сопутствующими заболеваниями, которым нельзя выполнить операцию)

§ В целях оценки скрытого недержания мочи в предоперационном периоде (положительная "проба с пессарием") для прогноза результатов хирургического лечения пролапса (уродинамические изменения, наблюдаемые на фоне пессариев, соответствуют послеоперационным, поэтому их также используют для диагностики скрытого стрессового недержания мочи перед оперативным лечением, особенно если есть сомнения в необходимости вмешательства

§ Профилактика пролапса тазовых органов после родов.

Цель применения пессариев:

▪ восстановление анатомического положения тела и шейки матки, что препятствует опущению стенок влагалища;

▪ предотвращение непроизвольного мочеиспускания при напряжении, кашле, чиханье и поднятии тяжестей, так как некоторые виды пессариев обеспечивают возможность фиксации уретровезикального угла в правильном анатомо-физиологическом положении;

▪ предупреждение дальнейшего прогрессирования опущения тазовых органов;

▪ возможность отсрочить время операции.

Пессарий устанавливается во влагалище и создает дополнительную опору для органов малого таза. Это восстанавливает топографо-анатомические взаимоотношения между органами малого таза и устраняет/уменьшает проявления пролапса. Большинство авторов считают использование пессария более подходящим при цистоцеле и опущении матки и менее подходящим при ректоцеле.

Наименования и показания к применению пессариев

Тип пессария	Механизм действия	Показания
Тонкое кольцо	Поддерживающий	Цистоцеле, небольшой пролапс
Толстое кольцо	Поддерживающий/заполняющий внутреннее пространство	Небольшой и умеренный пролапс
Кубический с кнопкой (перфорированный, без перфорации)	Заполняющий внутреннее пространство, самофиксирующийся	Все виды пролапсов, НМ, после экстирпации матки
Тандемный	Заполняющий внутреннее пространство, самофиксирующийся	I-IV степень пролабирования матки или влагалищного свода
Грибовидный	Поддерживающий и заполняющий внутреннее пространство	Цистоцеле, пролапс III-IV степени
Пессарий Ходжа	Поддерживающий	НМ (при нарушении нормальной анатомии таза, когда другие виды пессариев невозможно использовать)
Чашечно-уретральный (с леватором)	Поддерживающий	Умеренная степень пролапса, НМ
Уретральный (с леватором)	Поддерживающий	НМ, цистоцеле, незначительный пролапс
Чашечный (перфорированный, без перфорации)	Поддерживающий	Пролапс I-II степени

Главная задача врача - совместно с пациенткой правильно подобрать пессарий оптимальной формы. При незначительных или средних степенях опущения применяются кольцевые или чашечные пессарии с поддерживающим механизмом действия, при более выраженных - грибовидные и кубические - поддерживающие и заполняющие внутреннее пространство, при сопутствующем недержании мочи выбирают урогинекологические пессарии с леватором, наличие которого оказывает запирающее действие вследствие давления на уретровезикальный угол - уретральный и чашечно-уретральный пессарии.

Не менее важно и определение оптимального размера пессария, для чего в первую очередь применяют адаптационные кольца (табл. 3). Во время вагинального исследования ориентировочно определяют размер кольца для тестирования. Выбранное кольцо вводят во влагалище, пациентке предлагается встать, походить, покашлять. Через 10-15 мин определяют положение кольца и оценивают жалобы. Если не произошло смещения кольца вниз и пациентку не беспокоит дискомфорт, то выбранный размер можно считать подходящим (оптимален наименьший размер кольца, не выпадающий из влагалища и позволяющий достичь терапевтического эффекта). Размер GH по POP-Q соответствует размеру кубического пессария.

Для облегчения установки пессария и купирования симптомов генитоуринарного меопаузального синдрома рекомендуется нанести на пессарий эстриолсодержащий крем. Это также улучшает регенерацию ткани и восстанавливает микрофлору влагалища, поскольку эстриол улучшает кровообращение в тканях и созревание эпителия.

Соответствие размера адаптационного кольца и кубического пессария

Кольцевой пессарий (адаптационное кольцо), мм	Кубический пессарий, мм
50	Размер 0/25
55-60	Размер 1/29
60-70	Размер 2/32
70-75	Размер 3/27
80-85	Размер 4/41
>90	Размер 5/45

После подбора размера и формы пессария врач обучает пациентку технике самостоятельного введения и извлечения. Вводить пессарий лучше в положении лежа на спине с согнутыми коленями и разведенными ногами, а извлекать - стоя, подняв одну ногу на ступеньку. Пессарий максимально сжимают между пальцами и вводят во влагалище, постепенно продвигая пальцем сначала к заднему, а затем в переднему своду влагалища. Извлекают пессарий, потягивая за край. Кубический пессарий извлекают, потягивая за нить. Однако сначала необходимо сместить грани куба для устранения вакуумного эффекта, смещая нить или куб в стороны.

Пациентка, 69 лет. а - до введения пессария; б - после введения кубического пессария.

Важно объяснить пациентке, как предотвратить выпадение пессария при дефекации, так как многие пожилые женщины страдают запором. Достаточно обучить пациентку, как нащупать пессарий и зафиксировать его, зажав половые губы, тем самым закрывая вход во влагалище.

Абсолютных противопоказаний для применения пессариев нет.

Относительные противопоказания для использования пессариев: воспаление нижних отделов половых органов, декубитальная язва (возможно одновременное ее лечение), деменция. Возможность подбора пессариев снижает ряд анатомических особенностей: короткая длина влагалища (<6 см) или широкий вход во влагалище (>4 поперечных пальцев), ожирение, состояние после гистерэктомии или хирургического лечения пролапса половых органов.

Среди факторов риска, провоцирующих отказ от использования пессариев, указывают:

▪ выраженное опущение задней стенки влагалища;

▪ появление симптомов НМ при скрытом НМ или de novo;

▪ отказ пациентки от оперативного лечения;

▪ наличие сахарного диабета

▪ отсутствие поддержки со стороны близких.

Необходимость регулярного наблюдения за пациентками очевидна. После установки пессария последующую консультацию необходимо назначить через 2 нед, затем через 1- 3 мес, далее 1 раз в 3-5 мес. В ходе контрольных визитов врач извлекает и обрабатывает пессарий, оценивает состояние слизистой оболочки вульвы, влагалища и шейки матки, регистрирует динамику симптомов заболевания, оценивая ощущения пациентки на фоне пессария. Симптомы, возникающие в первый месяц использования пессария (дискомфорт или ощущение давления, выпадение пессария, сохранение или появление симптомов стрессового НМ или ургентных позывов к мочеиспусканию, затруднение мочеиспускания или дефекации, кровотечение и усиление выделений из влагалища), свидетельствуют о необходимости его замены. При успешном подборе пессария в среднем через 3 мес 1/3 женщин возможна замена на меньший размер в связи с уменьшением степени опущения органов малого таза и размера половой щели. Повторно подобранный пессарий успешно используют 76-85% женщин.

Самое распространенное осложнение при применении пессария - раздражение слизистой оболочки влагалища (чаще при некомпенсированном дефиците эстрогенов) с выделениями, запахом, изъязвлением и кровотечением. Использование пессария может вызывать бактериальный вагиноз, иногда актиномикоз или карциномы шейки матки и влагалища (описан случай после 18-летнего применения). Для предотвращения влагалищных раздражений и изъязвлений при ношении пессария активно назначают локальную менопаузальную гормональную терапию. Комбинация системной и локальной менопаузальной гормональной терапии дает лучшие результаты по сравнению с применением только одного вида лечения.

Серьезные осложнения, такие как перфорация кишечника или мочевого пузыря, ущемление шейки матки, пролапс тонкой кишки и обструкция кишечника или мочеточника, крайне единичны. За более чем 50-летний период наблюдений было зарегистрировано всего 39 случаев серьезных осложнений. В основном они были вызваны отсутствием контроля и наблюдения со стороны женщин или забытым пессарием после введения.

Удовлетворенность пациенток через 2 мес. после начала использования пессария в одном из исследований составила 92%. Остальные 8% прекратили использование пессария из-за появления стрессового недержания мочи. Этот показатель также зависит от объема рекомендаций, полученных по поводу использования пессариев:

▪ извлечение и обработка пессария проводится 1 раз в 3 недели (кроме кубических и грибовидных, которые необходимо извлекать из влагалища ежедневно);

▪ после извлечения пессарий промывают проточной водой и кладут в специальный контейнер.

▪ хранить при комнатной температуре;

▪ силикон портится от вазелина, при необходимости применения лубриканта можно использовать гель на водной основе;

▪ при уретровагинальной атрофии пессарии используются на фоне локальной эстрогенотерапии;

§ Во время менструации и полового акта, необходимо извлечения пессария;

▪ Постоянное наблюдение у гинеколога

После длительного использования пессария в связи с улучшением состояния может потребоваться его замена на пессарий меньшего размера.

При сравнении результатов лечения в группе женщин, использовавших пессарии, с теми, кто был прооперирован, было выявлено статистически значимое снижение степени пролапса, улучшение функции мочевого пузыря, кишечника и сексуальной функции через 1 год после проведенного лечения в обеих группах без существенной разницы между ними. Несмотря на высокое качество хирургической техники, ни одна из методик оперативного лечения пролапса не может полноценно восстановить функцию структур тазового дна. Хирургическое вмешательство решает проблему пролапса половых органов не всегда по ряду причин.

● Рецидивы после оперативного лечения наблюдаются у каждой третьей женщины, достигая 61,3% в течение 3 лет после операции 20-40% рецидивов происходит после операций без пересадки ткани, 10% - с пересадкой. Их причина не столько в технике самой операции, сколько в исходной несостоятельности соединительной ткани, наблюдаемой в различной степени у каждой второй пациентки с пролапсом.

● В отдаленном послеоперационном периоде у части пациенток появляются жалобы на дискомфорт в области промежности, нарушения мочеиспускания, сексуальную дисфункцию, боли внизу живота.

Оценить эффективность подбора пессария можно с помощью проведения скринингового метода - урофлоуметрии. Согласно рекомендациям Международного общества по удержанию мочи (ICS) при наличии функциональных расстройств мочеиспускания у пациенток, страдающих ПТО, показано выполнение комплексного уродинамического исследованиЯ. Урофлоуметрия - неинвазивный метод, нетребующий специальной подготовки и предварительного обследования пациентки. При проведении данного метода пациентке необходимо мочиться в специальный мочеприемник. Моча через воронку поступает в урофлоуметр, который регистрирует ее объем в единицу времени. С помощью данного метода исследования можно получить дополнительную информацию о функциональном состоянии детрузора и сфинктера уретры, подтвердить наличие гиперактивности детрузора при наличии клиники ГМП и стрессового НМ в случае наличия данных жалоб. Урофлоуграмма оценивается по следующим показателям: общее время мочеиспускания, максимальная и средняя скорость потока мочи, суммарный объем мочеиспускания, время ожидания начала мочеиспускания, объем выделенной мочи и объем остаточной мочи.

Пациентка 65 лет с ПТО, до введения пессария. При проведении урофлоуметрии отмечается обструктивный тип мочеиспускания: снижение макс. скорости мочеиспускания (7,4 мл/с), сред. скорости мочеиспускания и объема мочи при микции.

Та же пациентка, после введения пессария. Восстановление нормальных показателей - необструктивный тип мочеиспускания: макс. скорость мочеиспускания (20,6 мл/с), и снижение объема остаточной мочи до 0 мл.

Резюмируя изложенное выше, наиболее подходящим практическим алгоритмом при подборе пессариев будет следующий порядок действий.

● Осмотр, проведение функциональных проб, определение степени опущения, цистоцеле или ректоцеле, степени растянутости влагалища, несостоятельности мышц тазового дна.

● Определение наличия или отсутствия симптомов потери мочи.

● Оценка состояния слизистой оболочки половых органов: индекс вагинального здоровья, забор мазка на флору и онкоцитологию. При выявлении декубитальной язвы возможно применение пессариев на фоне лечения кавитированным ультразвуком с антисептическим раствором с последующим назначением крема с эстриолом.

●Оценка возможности пациентки самостоятельно извлекать и вводить пессарий, вовлеченности пациентки в интимные отношения.

● В начале работы для определения размера пессария используют набор подборочных колец. Позднее, при подборе кубического пессария, можно оценивать степень растяжения половой щели (ее размер) в поперечных пальцах, разведя в разные стороны указательный и средний палец (как в родах для оценки степени раскрытия шейки матки) или используя размер GH по POP-Q.

● После установки пессария проводится его функциональное тестирование. Пациентка не должна его ощущать, он не должен ей мешать ходить, сидеть, посещать туалет.

● После длительного использования пессария может потребоваться его замена на меньший размер в связи с улучшением состояния.