РАЗДЕЛ I. АМБУЛАТОРНАЯ ПОМОЩЬ ЖЕНЩИНАМ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Глава 1

Ведение беременной на амбулаторном этапе

Нормальная беременность - одноплодная беременность плодом без генетической патологии или пороков развития, длящаяся 37-41 нед, протекающая без акушерских и перинатальных осложнений1.

Нормальная беременность может наступить самопроизвольно или после вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Коды по МКБ

Z32.1 Беременность подтвержденная.

Z33 Состояние, свойственное беременности.

Z34.0 Наблюдение за течением нормальной первой беременности.

Z34.8 Наблюдение за течением другой нормальной беременности.

Z35.0 Наблюдение за течением беременности у женщины с бесплодием в анамнезе.

Z35.1 Наблюдение за течением беременности у женщины с абортивными выкидышами в анамнезе.

Z35.2 Наблюдение за течением беременности у женщины с другим отягощенным анамнезом, касающимся деторождения или акушерских проблем.

Z35.3 Наблюдение за течением беременности у женщины с недостаточной предродовой помощью в анамнезе.

Z35.4 Наблюдение за течением беременности у многорожавшей женщины.

Z35.5 Наблюдение за старой первородящей.

Z35.6 Наблюдение за очень юной первородящей.

Z35.7 Наблюдение за беременностью у женщины, подверженной высокой степени риска вследствие социальных проблем.

Z35.8 Наблюдение за беременностью у женщины, подверженной другой высокой степени риска.

Z35.9 Наблюдение за беременностью у женщины, подверженной высокой степени риска неуточненного характера.

Z36.0 Антенатальный скрининг для выявления хромосомных аномалий.

Z36.3 Антенатальный скрининг с помощью ультразвука или других физических методов для выявления аномалий развития.

Клиническая картина

Симптомы, выявляемые на ранних сроках беременности, - тошнота, рвота, сонливость, головокружение, нарушение аппетита, гиперчувствительность к запахам, масталгия, общая слабость, пигментация кожи - являются относительными признаками беременности. Диагностика беременности осуществляется по данным результатов исследования периферической крови на бета-субъединицу хорионического гонадотропина и, в дальнейшем, ультразвукового исследования (УЗИ). Нормальная беременность может протекать без наличия данных жалоб в I триместре.

Во II и III триместрах беременности частыми жалобами являются: боли в спине, в нижней части живота, изжога, сердцебиение, масталгия, запоры, боли в области лона. За 2-3 нед до родов могут регистрироваться кратковременные безболезненные напряжения матки с частотой до 10 раз в сутки.

Диагностика

Диагностика беременности проводится при первом обращении к акушеру-­гинекологу исходя из анамнестических данных о длительности аменореи, уровне биохимического (бета-субъединица хорионического гонадотропина) и УЗИ.

Сбор анамнеза должен включать следующие данные пациентки:

• возраст;
• наличие профессиональных вредностей;
• наличие вредных привычек (курение, алкоголь, наркотические препараты);
• семейный анамнез [указание на наличие у родственников 1-й линии таких заболеваний, как сахарный диабет (СД), тромбоэмболические осложнения, гипертоническая болезнь, психические заболевания, акушерские и перинатальные осложнения];
• характер менструаций (возраст менархе, длительность и регулярность менструального цикла, продолжительность менструального кровотечения, болезненность, первый день последней менструации);
• акушерский анамнез (число беременностей и родов в анамнезе и их исход, наличие осложнений беременности, родов и/или абортов, весо-ростовые показатели и состояние здоровья рожденных детей, способ достижения беременности - самопроизвольная беременность или беременность в результате ВРТ);
• перенесенные и имеющиеся гинекологические заболевания, оперативные вмешательства на органах малого таза;
• перенесенные и имеющиеся соматические заболевания (в частности, детские инфекции, заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания почек, эндокринные заболевания, аллергические заболевания, тромбоэмболические осложнения и др.);
• с целью индивидуальной стратификации риска и выбора метода профилактики в данной беременности, родах и в послеродовом периоде может быть использована шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений;

• наличие травм, оперативных вмешательств и переливаний крови в анамнезе;
• аллергические реакции;
• принимаемые лекарственные средства (ЛС);
• возраст и состояние здоровья мужа/партнера, его группа крови и резус-фактор, наличие у него профессиональных вредностей и вредных привычек.

Кратность посещения врача акушера-гинеколога во время нормальной беременности

Оптимальная кратность посещения врача акушера-гинеколога беременной женщиной с нормально протекающей беременностью составляет от 4 до 7 раз. Оптимальным временем первого визита к врачу является I триместр беременности (до 10 нед беременности)3.

Физикальное обследование

1. Определение срока беременности и родов по дате последней менструации и данным УЗИ органов малого таза и плода.
   • Определение срока беременности при регулярном менструальном цикле и самопроизвольном наступлении беременности проводится от первого дня последней менструации.
     • При расчете срока родов по дате последней менструации необходимо прибавить 280 дней (40 нед) к первому дню последней менструации (при 28-дневном менструальном цикле).
     • При наступлении беременности в результате ВРТ расчет срока родов должен быть сделан по дате переноса эмбрионов [дата переноса плюс 266 дней (38 нед) минус число дней, равное сроку культивирования эмбриона].
   • УЗИ в I триместре беременности является более точным методом определения срока беременности и предполагаемого срока родов, при этом руководствуются измерением копчико-теменного размера плода.
   • Для определения срока беременности и родов по данным УЗИ на более поздних сроках беременности (при копчико-теменном размере >84 мм) рекомендовано использовать показатель окружности головки плода.
2. Измерение массы тела, роста и индекса массы тела (ИМТ) (масса тела
   
   в кг/рост в м2).
   • Основное влияние на акушерские и перинатальные исходы оказывает прибавка массы тела во время беременности, а не ИМТ до беременности. Рекомендуемая еженедельная прибавка массы тела в I триместре составляет не более 0,5-2 кг/нед.

3. Измерение артериального давления (АД) и пульса.

• Необходимо для определения исходного уровня АД и диагностики гипертензивных расстройств. Беременной пациентке группы высокого риска преэклампсии (ПЭ) с наличием ПЭ в анамнезе рекомендовано назначить ежедневный мониторинг АД на протяжении всей беременности.

4. Пальпация молочных желез.

• При обнаружении узловых образований молочных желез рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-онкологу.

5. Гинекологический осмотр.

• Гинекологический осмотр во время беременности включает визуальный ­осмотр наружных половых органов, осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование с определением размеров, консистенции, подвижности и болезненности матки и придатков матки.

Лабораторные исследования и консультации смежных специалистов

1. Исследование уровня антител (АТ) классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)-1/2 и антигена p24 (ВИЧ-1/2 + Agp24) в крови при 1-м визите4, 5.
   • При выявлении инфекции беременная женщина должна быть направлена в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями для подтверждения/исключения диагноза.
2. Определение АТ к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови или определение антигена (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови.
   • При выявлении инфекции беременная женщина должна быть направлена на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза.
3. Определение суммарных АТ классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови6.
   • При выявлении инфекции беременная женщина должна быть направлена на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза.
4. Определение АТ к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови7.
   • При выявлении инфекции беременная женщина должна быть направлена на консультацию к врачу-дерматовенерологу для подтверждения/исключения диагноза.
5. Определение АТ IgG и IgM к вирусу краснухи (Rubella virus) в крови однократно при 1-м визите.
   • Обследование на ранних сроках беременности позволяет выявить серонегативных пациенток и информировать их о возможности инфицирования. При отсутствии или недостаточном уровне иммуноглобулинов класса G к вирусу краснухи пациентка должна быть информирована о риске инфицирования краснухой во время беременности.
6. Проведение общего (клинического) анализа крови. Раннее обследование и выявление анемии способствуют своевременной терапии и снижению риска негативных перинатальных исходов. Нормальный уровень гемоглобина в I триместре составляет ≥110 г/л. Для подтверждения латентного дефицита железа может быть рекомендовано определение сывороточного ферритина, как наиболее точного показателя определения уровня железа.
7. Проведение биохимического общетерапевтического анализа крови при 1-м обращении с обязательным определением уровня глюкозы крови (нормативный показатель менее 5,1 ммоль/л).
8. Беременные группы высокого риска гестационного СД должны быть направлены на проведение перорального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы при 1-м визите в случае, если у них не было выявлено нарушение углеводного обмена. К группе высокого риска развития гестационного СД относятся пациентки с ИМТ≥30 кг/м2, указанием в анамнезе на роды плодом с массой тела ≥4,5 кг или гестационным СД, отягощенным по СД семейным анамнезом.
9. Исследование уровня тиреотропного гормона в крови однократно при 1-м визите8, 9.
   • Определение уровня тиреотропного гормона проводится с целью раннего выявления и терапии гипотиреоза. Референсное значение уровня тиреотропного гормона у беременной составляет <3,0 МЕ/мл. При тиреотропном гормоне ≥3,0 МЕ/мл беременную следует направить на консультацию к врачу-эндокринологу.
10. Определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы резус (резус-фактор) однократно при 1-м обращении.
11. Определение антирезусных АТ10 у резус-отрицательных женщин, беременных от резус-положительного партнера.
12. Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) при 1-м визите11. Исследование коагулограммы включает: активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген, протромбиновое (тромбопластиновое) время и количество тромбоцитов.
13. Проведение общего (клинического) анализа мочи.
14. Микробиологическое (культуральное) исследование средней порции мочи на бактериальные патогены однократно на выявление бессимптомной бактериурии при 1-м визите. Бессимптомная бактериурия - это наличие колоний бактерий >105 в 1 мл средней порции мочи при отсутствии клинических симптомов. Раннее выявление бактериурии и проведение терапии снижает риск развития пиелонефрита, преждевременных родов (ПР) и задержки роста плода.
15. Микроскопическое исследование влагалищных мазков (влагалищного отделяемого) на гонококк (Neisseria gonorrhoeae), на трихомонады (Trichomo­nas vaginalis), на дрожжевые грибы4.
16. Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала) при 1-м обращении во время беременности12 [скрининг рака шейки матки (РШМ)]. Цитологическое исследование мазка с поверхности шейки матки и из цервикального канала следует рекомендовать, если с момента последнего исследования прошло более 3 лет при отрицательном анализе на вирус папилломы человека (ВПЧ) и нормальных данных предыдущих цитологических исследований, или если с момента последнего исследования прошло более 1 года при положительном или неизвестном ВПЧ-статусе, или хотя бы одном патологическом предыдущем цитологическом исследовании (ASCUS, LSIL, HSIL) вне зависимости от проведения терапии в анамнезе.
17. Консультация врача-окулиста.
18. Консультация врача-терапевта.
19. Консультация врача-стоматолога.
20. Медико-генетическое консультирование при выявлении у женщины и/или ее партнера факторов риска рождения ребенка с хромосомной или генной патологией13.

При консультировании рассматривается вопрос о целесообразности проведения неинвазивного пренатального ДНК-скрининга анеуплоидий или инвазивной пренатальной диагностики в зависимости от риска анеуплоидии и клинической ситуации.

Инструментальные диагностические исследования

1. УЗИ в I триместре беременности назначается при раннем первом визите и сроке задержки менструации ≥7 дней для исключения внематочной беременности.
2. Для проведения УЗИ плода при сроке беременности 11-13 нед беременная направляется в медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной диагностики14, для определения срока беременности, проведения комбинированного скрининга I триместра, диагностики многоплодной беременности. Во время проведения скринингового УЗИ также рекомендовано измерить пульсационный индекс в маточных артериях для предикции ранней ПЭ.

Обследования во втором и третьем триместрах беременности

Физикальное обследование проводится на приемах акушером-гинекологом (при неосложненной беременности кратность от 4 до 7 раз) и включает следующие обязательные опции.

1. Опрос и анализ жалоб.
2. Опрос беременной по поводу характера шевелений плода при каждом визите после 16-20 нед беременности (после начала ощущения шевелений плода). Пациентке должны быть даны рекомендации, что при субъективном снижении активности и/или частоты шевелений плода ей следует незамедлительно обратиться в специализированный стационар или женскую консультацию для проведения дополнительного обследования.
3. Измерение АД, пульса, контроль динамики прибавки массы тела беременной (см. Рекомендуемую еженедельную и общую прибавку веса в зависимости от индекса массы тела).
4. Выслушивание сердцебиения плода (частота сердечных сокращений) при каждом визите пациентки после 20 нед беременности при помощи акушерского стетоскопа или после 12 нед беременности при помощи фетального допплера для подтверждения жизнедеятельности плода15.

   Рекомендуемая еженедельная и общая прибавка веса в зависимости от индекса массы тела16

   Категория	ИМТ (кг/м2)	Рекомендуемая прибавка массы тела
   		за всю беременность (кг)	еженедельная (кг/нед) (во II и III триместре)
   Недостаток массы тела	<18,5	12,5-18	0,44-0,58
   Нормальная масса тела	18,5-24,9	11,5-16	0,35-0,50
   Избыток массы тела	25,0-29,9	7-11	0,23-0,33
   Ожирение	≥30,0	5-9	0,17-0,27

5. Определение окружности живота и высоты стояния дна матки (см. Соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности).
   • Если высота стояния дна матки согласно гравидограмме ниже 10-й или выше 90-й перцентили распределения высоты стояния дна матки, то необходимо проведение УЗИ для оценки развития плода и определения количества околоплодных вод.

Образец гравидограммы

1. Гинекологическое исследование проводится при наличии жалоб на боли или патологический характер выделений из половых путей, а также у женщин с наличием в анамнезе истмико-цервикальной недостаточности, ПР, для оценки предлежащей части плода.
2. Определение протеинурии тест-полосками в случае, если не выполнен общий анализ мочи.
3. Измерение размеров таза (пельвиометрия) в III триместре для определения акушерской тактики при родоразрешении.

Соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности17

Срок беременности, нед	Высота стояния дна матки, см
20-21	18-24
22-23	21-25
24-25	23-27
26-27	25-28
28-29	26-31
30-31	29-32
32-33	31-33
34-35	32-33
36-37	32-37
38-39	35-38
40-42	34-35

Лабораторные исследования

1. Клинический анализ крови - 1 раз в триместр (3 раза за беременность).
2. Повторное определение уровня глюкозы или гликированного гемоглобина в венозной крови натощак в сроке 24-26 нед. Для беременной женщины нормальное значение глюкозы натощак составляет <5,1 ммоль/л, уровня гликированного гемоглобина - <6,5%. При значениях глюкозы ≥5,1 ммоль/л или гликированного гемоглобина ≥6,5% беременную женщину следует направить на консультацию к эндокринологу.
3. Проведение перорального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы в 24-28 нед беременности в случае, если у нее не было выявлено нарушение углеводного обмена18.
4. Биохимический анализ крови - в III триместре беременности с определением уровней общего белка, мочевины, креатинина, общего билирубина, прямого билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и глюкозы.
5. Общий (клинический) анализ мочи при каждом визите к акушеру-гинекологу или определение на приеме тест-полосками.
6. Коагулограмма выполняется в III триместре беременности, перед родами.
7. Анализы крови на АТ к ВИЧ, сифилису, гепатитам В и С должны быть повторно проведены в III триместре беременности перед родами.
8. У резус-отрицательных женщин, беременных от резус-положительного парт­нера, уровни анти-Rh(D)-АТ должны быть определены в сроках 18 и 28 нед - до проведения специфической профилактики резус-изоиммунизации. После проведения специфической профилактики анти-Rh(D)-­иммуноглобулином определение анти-Rh(D)-АТ не проводится.
9. Определение антигена стрептококка группы В (S. agalactiae) в отделяемом цервикального канала в 35-37 нед беременности.
10. Микроскопическое исследование влагалищных мазков (влагалищного отделяемого) на гонококк (Neisseria gonorrhoeae), трихомонады (Tricho­monas vaginalis), дрожжевые грибы19, 20.

Инструментальные диагностические исследования

1. Ультразвуковой скрининг II триместра в 18-20 нед беременности для оценки роста плода, диагностики ранних форм задержки роста плода, исключения врожденных аномалий развития, оценки экстраэмбриональных структур (локализации, толщины, структуры плаценты, количества околоплодных вод) и УЗИ шейки матки (ультразвуковая цервикометрия) в медицинской организации, осуществляющей пренатальную диагностику. Дополнительные УЗИ во II триместре беременности могут быть назначены при отсутствии или нарушении частоты сердечных сокращений плода (тахикардия, брадикардия, аритмия) во время аускультации частоты сердечных сокращений плода.
2. УЗИ плода при сроке беременности 30-34 нед для диагностики поздно манифестирующих пороков развития плода, крупного или маловесного плода. Группу высокого риска акушерских и перинатальных осложнений составляют женщины с наличием в анамнезе ПЭ, ПР, задержки роста плода, предлежания плаценты и в случае несоответствия высоты стояния дна матки сроку беременности, согласно гравидограмме.
3. Дополнительные УЗИ в III триместре беременности (после 34-36 нед) могут быть назначены для уточнения при подозрении на неправильное положение или предлежание плода, при отсутствии или нарушении частоты сердечных сокращений плода (тахикардия, брадикардия, аритмия) во время аускультации частоты сердечных сокращений плода, при несоответствии размеров матки и срока беременности.
4. Ультразвуковая цервикометрия проводится у беременных группы высокого риска позднего выкидыша и ПР с 15-16 до 24 нед беременности с кратностью 1 раз в 1-2 нед21.

   К группе высокого риска развития позднего выкидыша и ПР относятся пациентки с указанием на наличие поздних выкидышей/ПР в анамнезе.

5. Рекомендовано направлять беременную пациентку группы высокого риска акушерских и перинатальных осложнений (ПЭ, ПР, задержки роста плода) на проведение ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока во время ультразвукового скрининга II триместра (при сроке беременности 18-20 нед)22, и в III триместре беременности (при сроке беременности 30-34 нед).
6. Кардиотокография плода проводится с 33 нед беременности с кратностью 1 раз в 2 нед.

Консультации смежных специалистов

1. Консультация врача-терапевта в III триместре беременности.
2. Консультация врача-стоматолога в III триместре беременности.

Организация медицинской помощи

Показания для госпитализации в акушерско-гинекологический стационар

1. Развитие родовой деятельности.
2. Излитие или подтекание околоплодных вод.
3. Кровянистые выделения из половых путей, свидетельствующие об угрозе выкидыша.
4. Признаки угрожающих ПР.
5. Признаки преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
6. Признаки истмико-цервикальной недостаточности.
7. Рвота беременных >10 раз в сутки и потеря массы тела >3 кг за 1-1,5 нед при отсутствии эффекта от проводимой терапии.
8. Однократное повышение диастолического АД (ДАД) ≥110 мм рт. ст. или двукратное повышение ДАД ≥90 мм рт.ст. с интервалом не менее 4 ч.
9. Повышение систолического АД (САД) ≥160 мм рт.ст.
10. Протеинурия (1+).
11. Симптомы полиорганной недостаточности (головная боль, нарушения зрения, боли в эпигастрии, рвота, симптомы поражения печени, олиго/анурия, нарушения сознания, судороги в анамнезе, гиперрефлексия).
12. Признаки хориоамнионита.
13. Задержка роста плода 2-3-й степени.
14. Нарушение функционального состояния плода по данным допплерометрии и кардиотокографии.
15. Внутриутробная гибель плода.
16. Острый живот.
17. Острые инфекционные и воспалительные заболевания.

Показания для госпитализации в акушерско-гинекологический стационар 3-й группы

Наличие рубца на матке после операции кесарева сечения и расположение плаценты по передней стенке матки согласно данным УЗИ (группа высокого риска по врастанию плаценты).

Показания к выписке пациента из медицинской организации

1. После родов (см. клинические рекомендации "Послеродовая помощь и обследование").
2. После купирования симптомов угрожающего выкидыша, угрожающих ПР, истмико-цервикальной недостаточности с прогрессирующей беременностью (см. клинические рекомендации "Выкидыш в ранние сроки беременности", "Преждевременные роды и родоразрешение", "Истмико-­цервикальная недостаточность").
3. После купирования симптомов рвоты беременных с пролонгирующейся беременностью (см. клинические рекомендации "Рвота беременных").
4. После купирования причины острого живота с пролонгирующейся беременностью.
5. После излечения острых инфекционных и воспалительных заболеваний с пролонгирующейся беременностью.

Рекомендации по питанию и образу жизни

1. Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по отказу от работы, связанной с длительным стоянием или с излишней физической нагрузкой, работы в ночное время и работы, вызывающей усталость. Необ­ходимо отказаться от работы, связанной с воздействием рентгеновского излучения.
2. Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по отказу от курения в течение всей беременности и приема алкоголя, особенно в I триместре.
3. Как избыточная, так и недостаточная прибавка массы тела во время беременности ассоциирована с акушерскими и перинатальными осложнениями. Беременные пациентки с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2) составляют группу высокого риска перинатальных осложнений: самопроизвольного выкидыша, гестационного СД, гипертензивных расстройств, ПР, оперативного родоразрешения, антенатальной и интранатальной гибели плода, тромбоэмболических осложнений. Беременные с ИМТ ≤20 кг/м2 составляют группу высокого риска задержки роста плода.
4. Здоровое питание во время беременности характеризуется достаточной калорийностью и содержанием белка, витаминов и минеральных веществ, получаемых в результате употребления в пищу разнообразных продуктов, включая зеленые и оранжевые овощи, мясо, рыбу, бобовые, орехи, фрукты и продукты из цельного зерна. Необходимо придерживаться следующих правил в питании: отказаться от вегетарианства, снизить потребление кофеина, избегать потребления непастеризованного молока, созревших мягких сыров, паштета и плохо термически обработанных мяса и яиц, так как эти продукты являются источниками листериоза и сальмонеллеза.
5. Необходимо отказаться от потребления рыбы, богатой метилртутью, снизить потребление пищи, богатой витамином А (например, говяжьей, куриной, утиной печени и продуктов из нее).
6. Беременной пациентке с нормальным течением беременности должна быть рекомендована умеренная физическая нагрузка (20-30 мин в день). Беременной должны быть даны разъяснения, что физические упражнения, не сопряженные с избыточной физической нагрузкой или возможной травматизацией, не увеличивают риск ПР и нарушение развития детей. Необходимо избегать физических упражнений, которые могут привести к травме живота, падениям, стрессу (например, контактные виды спорта, такие как борьба, виды спорта с ракеткой и мячом, подводные погружения).
7. Половые контакты при нормальном течении беременности не увеличивают риск ПР и перинатальной смертности, в связи с чем при отсутствии осложнений они не противопоказаны.
8. Беременной пациентке с нарушением микрофлоры влагалища должны быть даны рекомендации по воздержанию от половой жизни до восстановления микробиоты влагалища.

Прием витаминов и микроэлементов

1. Беременной пациентке рекомендовано назначить пероральный прием фолиевой кислоты на протяжении первых 12 нед беременности в дозе 400 мкг в день23, 24, 25. Назначение фолиевой кислоты на протяжении первых 12 нед беременности снижает риск рождения ребенка с дефектом нервной трубки (например, анэнцефалией или расщеплением позвоночника).
2. Беременной пациентке рекомендовано назначить пероральный прием препаратов йода (калия йодида) на протяжении всей беременности в дозе 200 мкг в день.
3. Беременной пациентке группы высокого риска ПЭ при низком потреблении кальция (менее 600 мг/день) рекомендовано назначить пероральный прием препаратов кальция на протяжении всей беременности в дозе
   
   1 г в день.
4. Беременной пациентке группы высокого риска гиповитаминоза витамина D рекомендовано назначить пероральный прием витамина D) (АТХ Комбинация производных витаминов D) на протяжении всей беременности в дозе 10 мкг (400 МЕ) в день.
5. К группе высокого риска гиповитаминоза витамина D относятся женщины с темной кожей, имеющие ограничения пребывания на солнце, со сниженным уровнем потребления мяса, жирной рыбы, яиц, с ИМТ до беременности ≥30 кг/м2.
6. Беременной пациентке группы низкого риска авитаминоза не рекомендовано рутинно назначать прием поливитаминов. К группе высокого риска авитаминоза относятся женщины низкого социально-экономического класса, с неправильным образом жизни, недостатком питания, с особенностью диеты (вегетарианки).

Медикаментозная профилактика развития осложнений беременности у пациенток групп высокого риска развития акушерских и перинатальных осложнений при нормальном течении настоящей беременности

1. Беременной пациентке с наличием в анамнезе ранней или тяжелой ПЭ с профилактической целью рекомендовано назначить пероральный прием ацетилсалициловой кислоты с 12 до 36 нед беременности по 150 мг/день26.
2. При беременности, наступившей в результате ВРТ, рекомендовано назначение гестагенов (АТХ Половые гормоны и модуляторы половой системы) с момента трансвагинальной пункции яичников или в первые 3 сут
   
   после нее.
3. Беременной пациентке группы высокого риска самопроизвольного выкидыша рекомендовано назначить прием гестагенов с 1-го визита до 20 нед беременности.
4. Беременной пациентке группы высокого риска ПР рекомендовано назначить прием препаратов прогестерона с 22 до 34 нед беременности27, 28.
5. Беременной резус-отрицательной пациентке с отрицательным уровнем антирезусных АТ, не выявленных в 28 нед, рекомендовано назначить введение иммуноглобулина человека антирезус Rho(D) в 28-30 нед беременности в дозе, согласно инструкции к препарату, внутримышечно29.
6. В случае неинвазивного определения резус-отрицательной принадлежности крови плода по циркулирующим в крови матери внеклеточным фрагментам плодовой ДНК введение антирезусного иммуноглобулина Rho(D) в 28-30 нед не проводится.
7. Беременной резус-отрицательной пациентке с отрицательным уровнем антирезусных АТ при проведении амниоцентеза или биопсии ворсин хориона рекомендовано назначить введение антирезусного иммуноглобулина Rho(D) в дозе, согласно инструкции к препарату, внутримышечно.