РАЗДЕЛ III. АМБУЛАТОРНАЯ ПОМОЩЬ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ

Глава 11

Методы обследования

гинекологических больных

Данная глава посвящена методам диагностики, доступным на уровне женской консультации, а также перечню нозологий, своевременная диагностика которых принципиально важна для выбора дальнейшей оптимальной тактики лечения.

Введение

Лечебный подход во многом определяется данными клинико-лабораторных методов исследования. Однако перечень диагностических мероприятий в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам гинекологического профиля ограничен ресурсами конкретного учреждения, в связи с чем важно руководствоваться наиболее доступными и информативными методами диагностики с целью подбора достоверно эффективной терапии в дальнейшем.

На сегодняшний день в арсенал диагностических манипуляций гинекологического кабинета любой женской консультации входят: исследование мазков на флору, определение носительства ВПЧ-инфекции, а также цитологическое исследование мазков с шейки матки. Кроме того, при наличии соответствующих показаний пациентка может быть направлена для получения консультативной помощи смежных специалистов, применения дополнительных методов диагности­ки (в том числе УЗИ), а также на госпитализацию в профильное учреждение.

Все действия на поликлиническом этапе регламентированы Приказом Мин­здрава РФ №572н.

11.1. Клинические методы диагностики

11.1.1. Опрос

На первом этапе обследования правильно собранный анамнез позволяет выявить характерные симптомы заболевания. Данные анамнеза - основа для назначения дополнительных специальных методов исследования и постановки предварительного диагноза. Только на основании обобщения результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования клиницист может правильно установить диагноз и выработать адекватную тактику лечения. Получить наиболее информативные сведения о больной и сократить время обследования позволяет соблюдение определенной схемы сбора анамнеза.

1. Жалобы. У обратившихся пациенток нередко бывает достаточно много жалоб, среди которых наиболее часто встречаются боли, бели, кровяные выделения из половых путей, нарушения менструального цикла. Кроме основных жалоб, выделяют и сопутствующие, о которых пациентки сообщают после дополнительных наводящих вопросов.
   • Бели - одна из наиболее частых и характерных жалоб, предъявляемых до 40% гинекологических больных. В настоящее время практически во всех странах мира именно бели - основная причина обращения женщин за советом к врачу акушеру-гинекологу.
   • Бели представляют собой патологические выделения из половых путей женщины. Белям сопутствуют симптомы локальных воспалительных, реже атрофических изменений (зуд, диспареуния, дизурия), а также различные по интенсивности тазовые боли, наличие которых свидетельствует о возможном первичном инфекционном или опухолевом поражении матки или маточных труб. Внезапно появившиеся необильные зеленовато-желтые или грязно-серые выделения чаще всего имеют инфекционную природу, а эпизодическое истечение серозной жидкости в количестве, превышающем 30 мл, - один из ранних и весьма характерных симптомов рака тела матки. Зуд, связанный с выделениями из половых путей, обычно возникает при кандидамикозной инфекции, но может быть сопутствующим симптомом атрофических кольпитов, вульвовагинитов, трихомониаза, сахарного диабета.
   • Различают несколько видов патологических выделений из половых путей, появление каждого вида белей может быть обусловлено разными причинами.

Патологические выделения из половых путей с указанием этиологических факторов

Тип белей	Этиология
Вестибулярные	Вульвиты бактериальной, вирусной и/или грибковой этиологии. Бартолиниты. Аллергические вульвиты. Пиодермия и/или фурункулез кожи промежности. Злокачественные новообразования вульвы
Влагалищные	Вагиниты (кольпиты) бактериальной, вирусной и/или грибковой этиологии. Гельминтозы, в первую очередь энтеробиоз. Инородные тела. Злокачественные новообразования влагалища. Генитально-кожные свищи (травматические, воспалительные, онкологи­ческие, радиационные). Аллергические вагиниты (в том числе вызванные аллергией на латекс). Атрофические вульвовагиниты
Цервикальные	Цервициты и эндоцервициты (острые и хронические) бактериальной или вирусной этиологии, включая туберкулезное, сифилитическое и другие ­поражения шейки матки. Злокачественные новообразования шейки матки
Маточные (корпоральные)	Эндометрит. Генитальный туберкулез. Пиометра, в том числе как осложнение рака эндометрия. Аномалии положения матки (hyperanteversioflexio, генитальные пролапсы)
Трубные	Гидро- или пиосальпинкс. Злокачественные новообразования фаллопиевых труб

• Наиболее часто наблюдают влагалищные бели, которые возникают вследствие заноса патогенных микробов (нарушение гигиены половых сношений, зияние половой щели после разрывов промежности и др.), непоказанных спринцеваний, применения нерациональных противозачаточных средств.
• Необходимо уточнить время появления и специфику выделений из половых путей, продолжительность, цвет, количество и запах выделений, наличие описанных выше симптомов, особенности ранее проведенного лечения и его эффективность.
• У женщин репродуктивного возраста наиболее частыми причинами белей являются воспалительные заболевания наружных и внутренних половых органов (60-70%), вызванные гарднереллами, влагалищными трихомонадами, грибами рода Candida, ассоциациями условно-патогенных аэробных и анаэробных бактерий, вирусом простого герпеса и ВПЧ. Удельный вес других патологических процессов (злокачественных новообразований) существенно ниже, однако требует онкологической настороженности и оценки клинической картины в целом.
• У женщин в пери- и постменопаузе бели чаще всего могут быть вызваны онкологическим заболеванием, инволютивными (атрофическими) процессами, реже - пролапсом органов малого таза.
• Хронические, периодически усиливающиеся гомогенные сливкообразные выделения серо-белого цвета, адгезированные на слизистой оболочке влагалища, характерны для бактериального вагинита, в 20-90% случаев вызванного гарднереллой.
• При расспросе следует собрать половой анамнез, уточнить методы контрацепции и применение спринцевания, подтвердить или исключить беременность и вероятность инородного тела (в том числе внутриматочного контрацептива). Осмотр пациентки проводят вне зависимости от дня менструального цикла. Исследование органов малого таза начинают с тщательного осмотра и пальпации внутренней поверхности бедер, паховых лимфатических узлов, промежности и окружающей их области. Особое внимание обращают на участки экскориации, воспаления, изъязвления и отека. Прицельно следует также осматривать устье уретры и область выводных протоков бартолиновых желез, поскольку нередко выделения из мочеиспускательного канала (например, при уретрите) больные воспринимают как влагалищные бели.
• Бимануальное влагалищное или ректальное исследование - следующий необходимый этап клинического обследования больных с симптомом патологических выделений из половых путей. Двуручное исследование позволяет исключить некоторые физиологические причины выделений из половых путей, например маточную беременность, или подтвердить их патологический характер, например воспаление органов таза.
• Истинную этиологию белей можно установить только на основании детального бактериологического исследования (микроскопии нативного мазка, бактериоскопического исследования с использованием специальных методов окраски мазков, культурального метода ­исследования), ПЦР-диагностики, иммуноферментного анализа и прямой иммунофлюоресценции. Результаты клинического обследования женщин с симптомом патологических выделений из половых путей во многом предопределяют целесообразность проведения серологического исследования с целью диагностики сифилиса, а также ультразвукового сканирования (трансабдоминального и/или трансвагинального) органов малого таза для исключения объемных образований матки и ее придатков.
• Эффективное устранение симптома патологических выделений из половых путей зависит от таких обстоятельств, как:
  • точность клинической диагностики причины белей;
  • тщательный учет и своевременная коррекция всех факторов, способных негативным образом отразиться на результатах лечения (декомпенсированных или недиагностированных диабета, гиповитаминоза, заболеваний крови, полинозов, гельминтозов и др.);
  • взвешенная оценка результатов предшествующего лечения, обязательная его коррекция (вплоть до отмены) при недостаточной эффективности избранного метода терапии;
  • одновременное идентичное или согласованное лечение обоих супругов или половых партнеров (при воспалительном генезе белей) до полного бактериологического излечения;
  • строгое соблюдение мер личной гигиены и рациональное применение различных способов профилактики ИППП.
• Дизурия - расстройство акта мочеиспускания (в виде нарушения накопления, эвакуации мочи, а также сочетанного расстройства), возникает приблизительно у 30-35% гинекологических больных (при воспалении женских половых органов, злокачественных и доброкачественных опухолях, распространенных формах генитального эндометриоза, пролапса матки и стенок влагалища).
• Общий осмотр при дизурии направлен на поиск симптомов гинекологической и экстрагенитальной патологии, существование которой может объяснить наличие нарушений акта мочеиспускания. Наиболее часто встречаемые в клинической практике акушера-гинеколога формы дизурии перечислены в таблице.

Клинические проявления и основные причины дизурии

Вид нарушения	Описание	Этиология
Поллакиурия	Учащение мочеиспускания (более 6 раз в сутки)	Физиологические состояния: эмоциональное напряжение; переохлаждение; опьянение легкой степени; беременность. Применение ЛС (сульфаниламидов, препаратов лития, анестетиков, диуретиков, рентгеноконтрастных веществ). Заболевания органов мочевыделительной системы: почек и верхних мочевых путей (хронический гломерулонефрит, нефросклероз, мочекаменная болезнь, тубулопатии); нижних мочевых путей (воспалительные процессы, в том числе туберкулез, цисталгия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, атрофический и аутоиммунный цистоуретрит).
		Заболевания половых органов: опухоли и опухолевидные образования гениталий, особенно прорастающие стенку мочевого пузыря; воспалительные заболевания; пролапс внутренних половых органов. Заболевания других органов и систем: сахарный диабет; невроз
Странгурия	Затрудненное мочеиспускание, ­сопровождающееся болевыми ощуще- ниями, ­тенезмами и чувством неполного опорожнения ­ мочевого пузыря	Заболевания органов мочевыделительной системы: заболевания почек (калькулезный пиелонефрит, туберкулез, тубулопатии, острый гломерулонефрит); мочеточника (камни интрамурального отдела и нижней трети, опухоли, мегауретер, уретероцеле); мочевого пузыря (цистит, камни и опухоли, дивертикул, инородные тела, парацистит); уретры (уретрит, камни, опухоли, инородные тела, стриктура). Заболевания половых органов: опухоли матки (атипичное расположение миоматозных узлов, шеечный или рождающийся узел); генитальный эндометриоз; злокачественные опухоли; пролапс гениталий; воспалительные заболевания; пороки развития половых органов с формированием гематокольпоса, гематометры и пр. Заболевания других, топографически близко расположенных органов: острый аппендицит при тазовом расположении отростка; опухоли прямой кишки
Неудержание мочи	Непроизвольное выделение мочи при императивном позыве к моче­- испусканию через период менее чем 10 с от появления позыва до опорожнения ­мочевого пузыря	Врожденные причины: пороки развития мочевых путей: аплазия уретры, частичное или полное отсутствие задней (гипоспадия) или передней (эписпадия) стенки уретры, эктопия устьев мочеточников (например, в клитор, влагалище или уретру); пороки развития центральной нервной системы (миеломенингоцеле, недоразвитие крестцовых сегментов спинного мозга). Приобретенные причины: травма мочевых путей и/или мышц тазового дна в процессе самопроизвольных родов, при родоразрешающих операциях и оперативных вмешательствах на органах малого таза; мочеполовые свищи; заболевания мочевых путей (синдром рубцовой уретры, склероз шейки мочевого пузыря, опухоли нижних отделов мочевыводящих путей, нейрогенный мочевой пузырь); нарушение функциональных или анатомических взаимоотношений мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, мышц тазового дна (НМ при напряжении, пролапс гениталий); возрастная атрофия слизистых оболочек, гладкой мускулатуры мочевыводящих путей, обеднение подслизистого венозного сплетения уретры (атрофический цистоуретрит; воспаление нижних мочевых путей, аутоиммунный цистоуретрит; прием ЛС, обладающих α-адреноблокирующим действием (троподифен℘, фентоламин℘, празозин℘ и пр.); дегенеративные и дистрофические заболевания центральной и периферической нервной системы
Недержание мочи (НМ)	Непроизвольное выделение мочи из мочеиспуска- тельного канала без позывов на мочеиспускание, различают ложное (через врожденные или приобретенные патологические отверстия в моче­- выводящих путях при сохраненном сфинктерном аппарате уретры) и истинное НМ
Задержка ­мочеиспускания (ишурия)	Невозможность самостоятельного опорожнения мочевого пузыря. Различают две формы: механическую, связанную с обтурацией нижних мочевых путей, и нейроген- ную, обусловлен- ную поражением центральной или перифери- ческой нервной системы	Механическая ишурия. Заболевания или патологические состояния органов мочевыделительной системы (камень, инородное тело или опухоль мочевого пузыря или мочеиспускательного канала; склероз шейки мочевого пузыря; стриктура уретры травматического или воспалительного происхождения) или топографически близких органов (опухолевые или воспалительные инфильтраты тканей, окружающих уретру и нижние отделы мочевого пузыря, шейки или тела матки (особенно атипичные узлы миомы). Неврогенная ишурия. Нарушения периферической иннервации мочевого пузыря: частичная или полная денервация мочевого пузыря при обширных оперативных вмешательствах на органах таза (например, при операции Вертгейма, экстирпации прямой кишки); дегенеративные заболевания центральной и периферической нервной системы. Рефлекторная ишурия: в послеоперационном и послеродовом периодах; при длительном вынужденном горизонтальном положении; вследствие интоксикации алкоголем, наркотиками, ЛС (снотворными, транквилизаторами и пр.)
Болезненность акта моче­испускания		Заболевания мочевыводящих путей: уретрит, воспаление парауретральных желез, цистит, опухоли мочевого пузыря и уретры, почечная колика, прохождение конкремента по уретре, пиелонефрит. Заболевания топографически близких органов - тазовое расположение воспаленного аппендикса; воспаление тазовой брюшины любого генеза. Гинекологические заболевания: вульвит; дистрофические заболевания вульвы; герпес вульвы и слизистой уретры; рак вульвы; остроконечные кондиломы вульвы с локализацией части кондилом в периуретральной области

• Осмотр и пальпация живота, пальпация области почек и зон проекции мочеточников на переднюю брюшную стенку, реберно-позвоночных углов, определение симптома поколачивания - обязательные компоненты осмотра больной с дизурией. Прерогатива в обследовании женщины с дизурией принадлежит урологу.
• Боли. Тазовая боль, сопровождающаяся гнойными белями, изливающимися наружу через различные промежутки времени, в первую очередь требует исключения воспалительных заболеваний матки и ее придатков, генитальных свищей.

1. Возраст. Различные гинекологические заболевания чаще приурочены к определенным возрастным периодам.
2. Важное значение для выяснения характера гинекологической патологии имеют сведения о перенесенных соматических заболеваниях (инфекционных, экстрагенитальных) и оперативных вмешательствах (травмы, операции). Высокий индекс инфекционных заболеваний оказывает неблагоприятное влияние на становление функций центров регуляции работы репродуктивной системы, что способствует возникновению расстройств менструального цикла и репродуктивной функции, развитию нейроэндокринных заболеваний. Заболевания, имеющие затяжное течение, рецидивирующий и хронический характер, аутоиммунные расстройства могут стать причиной развития нарушений метаболизма гормонов в печени.
3. При сборе анамнеза следует уточнять условия труда и быта, наличие профессиональной вредности и вредных привычек. Интенсивные занятия спортом, нерациональная диета, профессиональные вредности могут стать причиной различных нарушений менструального цикла, ановуляции, бесплодия. Противопоказано назначение гормональной контрацепции или эстрогенсодержащих препаратов пациенткам, выкуривающим более 20 сигарет в день в возрасте старше 35 лет.
4. При проведении опроса пациентки необходимо учитывать наследственную обусловленность многих заболеваний [эндокринных расстройств (диабет, патология надпочечников, гипертиреоз и др.), опухолей (миома, рак яичников, молочной железы, кишечника), патологии сердечно-сосудистой системы прежде всего у родственников первой и второй степени родства].
5. Для диагностики гинекологических заболеваний важнейшее значение имеют данные о менструальной, репродуктивной, секреторной, половой функциях.
   • Менструальная функция. Возраст наступления менархе (в среднем составляет 12-13 лет), характер менструальной функции (продолжительность менструального цикла, объем кровопотери, болезненность), менопаузы (в среднем - в возрасте 50,8 года), течение перименопаузального периода (пременопаузальный период и два года после менопаузы), постменопаузы.
   • Жалобы, связанные с изменениями менструального цикла:
     • отсутствием менструации;
     • изменением объема кровопотери, характера выделений;
     • изменением характера менструального цикла;
     • появлением межменструальных (ациклических) кровяных выделений;
     • болевым синдромом.

Классификация нарушений менструального цикла

Тип нарушения	Клинические проявления
Меноррагия	Длительные и обильные менструации
Метроррагия	Нерегулярное выделение крови между менструациями
Полименорея	Частые менструации, когда интервал между ними менее 21 дня
Гиперменорея	Обильные регулярные менструации
Менометроррагия	Длительные менструации в сочетании с кровотечениями в межменструальный период
Аменорея	Отсутствие менструаций более 6 мес
Олигоменорея	Редкие менструации, когда интервал между ними превышает 35 дней
Опсоменорея	Скудные менструации

• Нарушения менструального цикла наблюдают при гипо- или гипертиреозе, сахарном диабете, заболеваниях надпочечников, гиперпролактинемии, могут быть симптомами дисфункции яичников, протекающей по типу ановуляции с атрезией и персистенцией фолликулов, органические причины: миома (особенно при подслизистом расположении узлов), аденомиоз (причина болезненных и обильных менструаций), полипы цервикального канала и (или) эндометрия являются причиной межменструальных кровотечений вследствие нерегулярного отторжения эндометрия, злокачественные опухоли шейки или тела матки могут также проявлять себя кровотечениями. Воспалительные заболевания органов малого таза могут вызывать обильные или нерегулярные маточные кровотечения, главным образом из-за местного воспалительного ответа эндометрия. Воспалительное заболевание органов малого таза может поражать яичники и вторично приводить к возникновению маточных кровотечений.
• Кровотечения после полового акта наиболее характерны для РШМ. Всегда следует серьезно относиться к кровотечениям в постменопаузе, так как они могут быть проявлением рака тела матки. Гормонально-активные опухоли, такие как гранулезотекаклеточная опухоль яичника, часто сопровождаются маточными кровотечениями вследствие выделения значительного количества эстрогенов.
• Репродуктивная функция. При сборе акушерского анамнеза необходимо получить информацию об осложнениях беременности, родов и послеродового периода. Гинекологические заболевания могут быть как причиной нарушений репродуктивной функции (бесплодие, самопроизвольные аборты, аномалии родовой деятельности и др.), так и их следствием (воспалительные заболевания, возникшие после абортов и родов, нейроэндокринные нарушения после обильных кровотечений у рожениц и родильниц, последствия акушерских травм и др.).
• Секреторная функция. У здоровых женщин, как правило, отсутствуют видимые и ощущаемые ими выделения из половых путей благодаря существующему равновесию между процессами образования (транссудацией, секрецией, отторжением клеток эпителия) и резорбцией влагалищного содержимого слизистой оболочкой. Физиологические выделения из половых путей усиливаются в предменструальные дни, при половом возбуждении и во время беременности. Под воздействием различных эндо- и экзогенных факторов физиологические выделения могут приобрести патологический характер - бели (см. выше).
• Заслуживают внимания данные о половой функции женщины: сведения о наличии болевого синдрома до или во время полового акта (что характерно для таких заболеваний и состояний, как вагинизм, эндометриоз (особенно ретроцервикальный), воспалительные заболевания (кольпит, сальпингоофорит), выделениях после полового акта - контактные кровяные выделения могут быть симптомом РШМ, эрозии (псевдоэрозии), полипа шейки матки, кольпита.

1. Следует выяснить, какие методы контрацепции использует пациентка, их эффективность и побочные проявления. Известно, что у многих женщин возникновению менструальных кровотечений способствует применение внутриматочной контрацепции. Менструации могут стать более обильными и длительными. Считают, что введение внутриматочного контрацептива увеличивает в сыворотке уровень активатора плазминогена, приводя к усилению фибринолиза. Однако внутриматочные контрацептивы нового поколения, выделяющие прогестерон, уменьшают кровопотерю и могут быть использованы в качестве лечебных средств.
2. Сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях и операциях должны содержать информацию о диагнозе и методах лечения.
3. История настоящего заболевания. Уточняют начало, длительность болезни, результаты проведенного обследования и лечения.

Объективное исследование пациенток включает изучение состояния их организма в целом (общий осмотр), органов брюшной полости и главным образом органов малого таза (гинекологическое исследование).

11.1.2. Общий осмотр

При общем соматическом обследовании пациентки необходимо обращать внимание на тип конституции женщины. В основу классификации положен физиологически полноценный, вполне дифференцированный, в первую очередь в половом отношении, тип - пикническая женщина. Далее идут отклонения от этого типа в сторону неполного развития (остановка на более ранней ступени): гипопластическая, или инфантильная, женщина, и в сторону недостаточной дифференцировки половых признаков, особенно вторичных (наличие некоторых физических и психических черт, свойственных противоположному полу): интерсексуальная женщина, а также довольно часто встречающийся астенический тип телосложения.

Важное значение с диагностической точки зрения при общем осмотре имеет оценка различных изменений состояния кожных покровов и слизистых оболочек.

Анемия - частое явление при обильных и (или) длительных менструациях, длительных воспалительных заболеваниях внутренних половых органов и некоторых других состояниях. При иктеричности кожных покровов по причине аутоинтоксикации следует подумать о развитии злокачественной опухоли и провести всестороннее обследование пациентки (или направить на него в другое учреждение). В то же время восковидную бледность кожи наблюдают при опухоли гипофиза, при гипоталамическом ожирении, при острой недостаточности гипофиза вследствие больших кровопотерь. Депигментация кожи возникает при отсутствии меланоцитостимулирующего гормона (продукта промежуточной части гипофиза), а гиперпигментацию кожи (темная окраска лица, шейной области, плеч, разгибательных поверхностей рук, кожи промежности) отмечают при недостаточности функции коры надпочечников, например при туберкулезном поражении (аддисонова болезнь). В случае гиперфункции пучковой зоны коры надпочечников и усиленного выделения глюкокортикоидов (синдром Кушинга) кожа приобретает багрово-синюшную окраску вследствие расширения капилляров и мелких венозных сосудов с сопутствующими кровоизлияниями по причине атрофических изменений в сосудах и гипертонии. Важное значение имеют дермэктазии (striae). Их наблюдают преимущественно на боковых поверхностях живота и бедер, на ягодицах, реже - на внутренней поверхности бедер и в поясничной области. В случае одновременного расширения капилляров кожи и вен дермэктазии приобретают ярко-красный или синюшный оттенок, напоминающий таковой при синдроме Кушинга. При гипоталамическом ожирении дермэктазии бывают бледными.

При микседеме из-за гипофункции щитовидной железы кожа становится сухой, шероховатой, сильно шелушится в результате атрофии потовых и сальных желез. В области коленей и локтей кожа приобретает особый, "грязный" вид, что, в частности, считают важным клиническим признаком первичной гипофункции щитовидной железы. Иногда этот симптом появляется и в результате усиленного ороговения кожи в области локтей, коленей и внутренних лодыжек.

Оценка антропометрических параметров. При осмотре женщин обращают внимание на длину и массу тела, телосложение, развитие жировой ткани и особенности ее распределения, проводят так называемую типобиологическую оценку. Различают мужской [имеет 2 стадии омужествления: мужской тип - увеличение межакромиального расстояния, увеличение окружности грудной клетки, уменьшение межвертельного размера, увеличение длины тела (высокий рост, широкие плечи, узкий таз); вирильный тип - совокупность признаков, наблюдающихся у женщин и характеризующихся появлением мужских черт, увеличение межакромиального размера, уменьшение длины ног, уменьшение межвертельного размера (средний рост, короткие ноги, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз)] и евнухоидный типы телосложения (увеличение длины тела и длины ног, равные межакромиальные и межвертельные размеры). Так, при гиперандрогении (ГА) в пубертатном периоде в зависимости от степени ее выраженности формируется мужской или вирильный тип телосложения. При недостаточности гормональной функции яичников телосложение приобретает евнухоидные черты.

Топография и степень развития жировой ткани в значительной степени зависят от работы эндокринных желез. Так, при поражении гипоталамической области происходит усиленное отложение жировой ткани на наружной поверхности рук и в области запястья, что считают характерным признаком подобной локализации поражения. Помимо этого, в ряде случаев ожирение может носить разлитой характер, охватывать все тело, причем особенно большое количество жира скапливается в нижней части живота, образуя своеобразную отвислость. При синдроме Кушинга жир откладывается на лице (приобретающем луноподобный вид), на туловище, в особенности на спине и на животе, в то время как конечности бывают при этом худыми. Ожирение в климактерическом периоде на фоне резкого ослабления работы яичников ведет нередко к избыточному отложению жира на плечах, в области VII шейного, I и II грудных позвонков, а также на груди, животе и бедрах. При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда началось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов. Учитывая, что различные конституциональные типы определяют на основании как описательных признаков, так и антропометрических измерений, целесообразным считают проведение оценки антропометрических параметров.

Частота метаболических нарушений (гипергликемия, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, гипертония, атеросклероз и др.) четко положительно коррелирует с ИМТ.

ИМТ = масса тела (кг)/длина тела в квадрате (м²).

В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста должен составлять 20-26. ИМТ, равный 26-30, свидетельствует о низкой вероятности возникновения метаболических нарушений, свыше 30 - о средней степени, свыше 40 - о высокой степени. Для менархе необходимо достижение критической массы тела, равной 47,8 кг. При умеренном ожирении (масса тела превышает идеальную не более чем на 30%) менархе наступает раньше, при истощении - запаздывает. Однако менархе наступает позже при сочетании ожирения и сопутствующих заболеваний, например сахарного диабета, а также при нормальной массе тела и значительных физических нагрузках. При преждевременном половом созревании менархе наступает даже при низком содержании жировой ткани.

Оценка полового развития. Половое развитие - это период времени, в течение которого в результате созревания гипоталамуса, гипофиза, половых желез и изменения секреции половых гормонов происходит формирование вторичных половых признаков и становится возможна реализация репродуктивной функции. Патологией считают любые отклонения от сроков или последовательности этапов полового развития. У девочек половое развитие обычно занимает 4,5 года. Оно начинается с ускорения роста.

Затем следует развитие молочных желез (первый выявляемый признак), появление лобкового оволосения, наступает пик ускорения роста и менархе. Развитие молочных желез обычно занимает 3-3,5 года, реже происходит сокращение этого срока до 2 лет. У некоторых женщин развитие заканчивается только во время первой беременности. Размеры молочных желез не отражают степени их развития.

Стадии полового развития описаны Дж. Таннером и В. Маршаллом

Стадия	Признаки
I	Препубертатные молочные железы. Ткань молочной железы не пальпируется, диаметр околососкового кружка не превышает 2 см, сосок втянутый, плоский или слегка выступающий
II	Начало развития молочных желез. Молочные железы определяются при осмотре, пальпируется железистая ткань, околососковые кружки увеличиваются, хотя их кожа еще не утолщена, происходит увеличение сосков
III	Соответствует дальнейшему увеличению молочных желез. При осмотре в положении сидя соски находятся выше горизонтальной плоскости, делящей молочные железы пополам
IV	Характеризуется четким отграничением околососкового кружка, который бывает приподнят над поверхностью молочной железы
V	Молочные железы имеют очертания и пропорции, характерные для взрослых. При этом соски и околососковые кружки имеют более выраженную пигментацию, определяют бугорки Монтгомери. При осмотре в положении сидя соски находятся ниже горизонтальной плоскости, делящей молочные железы пополам

Необходимо обращать внимание на характер оволосения, особенно избыточного, степень гирсутизма (усиленного оволосения по мужскому типу у женщин в виде роста волос на лице, межгрудной борозде, околососковых кружках, средней линии живота), время его появления (до или после менархе), состояние кожи, наиболее хорошо заметное на лице и спине (повышенная сальность, наличие акне, фолликулитов, повышенная пористость).

Оценка степени гирсутизма по шкале Барона (1974 г.)

Стадия	Признаки
I, слабая (+)	Оволосение белой линии живота. Оволосение верхней губы. Оволосение околососковых полей
II, средняя (++)	Три признака I степени. Оволосение подбородка. Оволосение внутренней поверхности бедер
III, сильная (+++)	Три признака II степени. Оволосение груди. Оволосение спины. Оволосение ягодиц. Оволосение плеч

Адренархе - лобковое и подмышечное оволосение - обусловлено повышением секреции андрогенов корой надпочечников. Некоторые авторы предлагают использовать термин "пубархе", подразумевающий развитие лобкового оволосения. Лобковое оволосение оценивают по количеству и распределению волос (учитывают только тepминальные, постоянные, волосы). Скорость роста зависит от стадии полового развития. У девочек пик ускорения роста наступает рано и предшествует менархе. После мeнapхе возможность роста у них ограничена.

Стадии лобкового оволосения

Стадия	Признаки
I	Лобковое оволосение отсутствует
II	Единичные волосы обычно на больших половых губах
III	Появление таких же волос на лобке
IV	Оволосение по взрослому типу, но распространение волос на промежность ­ и внутреннюю поверхность бедер отсутствует
V	Оволосение по взрослому типу с распространением волос на промежность и внутреннюю поверхность бедер

Следует отметить наличие полос растяжения на коже, их цвет, количество и расположение, время их появления, особенно у нерожавших женщин.

Регистрацию повышенного оволосения (гирсутизма) проводят также по диаграмме и шкале, разработанным D. Ferriman и J. Galwey в 1961 г.: оволосение определяют на каждой из 7 зон передней части тела и 2 дополнительных зонах задней части (зоны 8 и 9 охватывают переднюю и заднюю части). Интенсивность оволосения оценивают по 4-балльной системе (при общем количестве 36 баллов). Суммарное количество баллов (гирсутное число) от 1 до 7 характеризует нормальное оволосение, от 8 до 12 - пограничное, более 12 - избыточное (гирсутизм).

11.1.3. Пальпация

Пальпация, перкуссия, аускультация и определение чувствительности кожи в различных областях передней брюшной стенки дополняют осмотр. Чрезвычайно важное значение имеет выявление симптомов раздражения брюшины, которые могут быть связаны с острой патологией в верхних отделах брюшной полости (перфорация язвы желудка, острый панкреатит, холецистит) или в нижних отделах (различные формы аппендицита, острые воспалительные заболевания придатков матки, отграниченные и разлитые перитониты и др.).

Пальпация живота

Пальпацию живота необходимо проводить достаточно осторожно и по определенным правилам. В акте исследования должны участвовать не только концы пальцев, но и кисти обеих рук, которыми постепенно исследуют весь живот. Особого внимания и осторожности требует пальпация тех участков, в которых отмечают болезненность, чаще всего в области печени и желчного пузыря, желудка, толстой кишки и некоторых других.

Характер болевого синдрома при острой хирургической патологии органов брюшной полости, ­забрюшинного пространства и малого таза

Причина боли	Характер боли
Прервавшаяся трубная беременность по типу трубного аборта	Схваткообразная боль внизу живота, больше с пораженной стороны
Прервавшаяся трубная беременность по типу разрыва трубы	Острая внезапная боль с пораженной стороны с потерей сознания
Перекрут ножки опухоли яичника	Резкая внезапная боль внизу живота, часто сопровождается тошнотой и рвотой
Некроз миоматозного узла	Постепенно нарастающая боль
Острый аппендицит	Боль в правой подвздошной области. Может начинаться в эпигастрии, затем сместиться в правую подвздошную ­область (симптом Кохера-Волковича)
Перфорация язвы	Интенсивная внезапная (кинжальная) боль
Почечная колика	Острая приступообразная боль в боковых отделах живота (больная мечется в постели). Иррадиация по внутренней поверхности бедер в пах, половые органы
Непроходимость кишечника	Острая схваткообразная боль, ослабевающая при давлении на живот
Тромбоз мезентериальных сосудов	Резкая боль по всему животу
Перитонит	Боль различной интенсивности и локализации
Острый панкреатит	Интенсивная опоясывающая боль в подложечной области с иррадиацией влево и за грудину

Перечень обследования при острой боли внизу живота: сбор анамнеза; физикальное обследование; определение уровня β-субъединицы хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови и моче; определение основных физиологических показателей; клинический анализ крови: определение уровня Hb, лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов; общий анализ мочи; мазок из канала шейки матки для диагностики гонореи и хламидиоза (посев, выделение в культуре клеток, постановка реакции иммунофлюоресценции, ПЦР-диагностика); УЗИ органов малого таза (при повышении уровня β-субъединицы хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови или моче, для подтверждения/

исключения беременности; при невозможности исключить объемное образование малого таза после бимануального исследования; при невозможности определить, откуда исходит объемное образование).

Дифференциальная диагностика при хронической боли внизу живота

Ациклическая боль	Спаечный процесс. Эндометриоз. Сальпингоофорит (подострый, хронический). Синдром оставшегося яичника. Хроническое нарушение кровообращения в венах таза. Объемные образования яичников. Синдром опущения промежности
Циклическая боль	Альгоменорея (первичная, вторичная). Атрезия девственной плевы. Поперечная перегородка влагалища. Стеноз канала шейки матки. Пороки развития матки (двурогая матка рудиментарный рог, имеющий полость, не сообщающуюся с полостью матки). Синдром Ашермана. Полип эндометрия. Миома. Эндометриоз. Хроническое нарушение кровообращения в венах таза
Атипичная циклическая боль	Эндометриоз. Синдром оставшегося яичника. Функциональные кисты яичников
Заболевания ­мочевыводящих путей	Повторный или возвратный цистит или уретрит. Уретральный синдром. Простая язва мочевого пузыря. Дивертикул или полип мочеиспускательного канала. Рак мочевого пузыря. Обструкция мочеточников. Тазовая дистопия почки
Заболевания желудочно-кишечного тракта	Синдром раздраженной кишки. Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона. Рак толстой кишки. Инфекции. Рецидивирующая частичная кишечная непроходимость. Дивертикулит. Грыжа. Хроническое нарушение мезентериального кровообращения. Хронический аппендицит
	Нервные болезни: туннельные нейропатии; травматическая неврома. Патология опорно-двигательного аппарата: боль в поясничной области; пороки развития; сколиоз, поясничный кифоз; спондилолиз; спондилолистез; травмы; воспалительные заболевания; опухоли; остеопороз; остеохондроз и остеоартроз позвоночника; кокцигодиния; миофасциальная боль
Другие заболевания	Острая перемежающаяся и вариегатная порфирии. Абдоминальная форма ассоциированной мигрени (мигрень с тошнотой и рвотой). Системная красная волчанка. Лимфомы. Нейрофиброматоз

Пальпация молочных желез

Осмотр и пальпация молочных желез гинекологом являются обязательными.

Молочные железы - это часть репродуктивной системы, гормонально-зависимый орган, мишень для действия половых гормонов, пролактина и опосредованно гормонов других эндокринных желез (щитовидной и надпочечников), - примерно у 40% гинекологических пациенток наблюдают различные формы фиброзно-­кистозной мастопатии, и, самое главное, пренебрежение данным этапом гинекологического обследования чревато поздней диагностикой онкологического процесса молочной железы.

Осмотр проводят в положениях женщины стоя и лежа с последовательной пальпацией наружных и внутренних квадрантов железы. Необходимо обращать внимание на наличие отделяемого из сосков (выделения коричневого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокачественный процесс, папиллярные разрастания в протоках молочной железы; жидкое прозрачное или зеленоватое отделяемое характерно для кистозных изменений в органе; выделение молока или молозива при надавливании на околососковое поле при аменорее или олигоменорее позволяет заподозрить синдром галактореи-аменореи, одной из форм гипоталамических нарушений репродуктивной функции, и назначить обследование для исключения или подтверждения пролактин-секретирующей аденомы гипофиза).

11.1.4. Гинекологическое обследование

При подозрении на заболевание малых желез преддверия их пальпируют, надавливая на нижнюю часть мочеиспускательного канала через переднюю стенку влагалища. При наличии выделений показана микроскопия мазков и посев. Если в анамнезе есть указания на объемные образования больших половых губ, пальпируют большие железы преддверия. При пальпации малых половых губ можно обнаружить эпидермальные кисты.

Специальное гинекологическое исследование разделяют на три вида в зависимости от объема и результатов, которые они могут дать. К ним относят влагалищное, ректальное и ректовагинальное. Чаще ректальное исследование используют у девочек или у женщин, не живущих половой жизнью.

Осмотр наружных половых органов

Осмотр наружных и внутренних половых органов дает значительную информацию, особенно у женщин с нарушениями менструального цикла и бесплодием. Наличие гипоплазии малых и больших губ, бледность и сухость слизистой оболочки влагалища служат клиническими проявлениями гипоэстрогении. "Сочность", цианотичность окраски слизистой оболочки вульвы, обильный прозрачный секрет считают признаками повышенного уровня эстрогенов. Во время беременности вследствие застойного полнокровия цвет слизистых оболочек приобретает цианотичную окраску, интенсивность которой тем более выражена, чем больше срок беременности. Гипоплазия малых губ, увеличение головки клитора, увеличение расстояния между основанием клитора и наружным отверстием мочеиспускательного канала (более 2 см) в сочетании с гипертрихозом указывают на ГА. Эти признаки характерны для врожденной вирилизации, которую наблюдают только при адреногенитальном синдроме (врожденная патология, развивающаяся антенатально, в период формирования наружных половых органов). Подобные изменения строения наружных половых органов при резко выраженной вирилизации (гипертрихоз, огрубение голоса, аменорея, атрофия молочных желез) позволяют исключить диагноз вирилизирующей опухоли (яичников, надпочечников), поскольку опухоль развивается в постнатальном периоде. У рожавших обращают внимание на состояние промежности и половой щели. При нормальных анатомических взаимоотношениях тканей промежности половая щель обычно сомкнута, и только при резком натуживании слегка раскрывается. При различных нарушениях целостности мышц тазового дна, развивающихся, как правило, после родов, даже легкое напряжение приводит к заметному зиянию половой щели и опущению стенок влагалища с образованием цисто- и ректоцеле. Нередко при натуживании наблюдают выпадение матки, а в других случаях - непроизвольное мочеиспускание. При оценке состояния кожных покровов и слизистых оболочек наружных гениталий выявляют различные патологические образования, например экзематозные поражения и кондиломы. При наличии воспалительных заболеваний бывает резко изменен вид и цвет слизистых оболочек наружных половых органов. В этих случаях слизистая оболочка может быть интенсивно гиперемирована, иногда с гнойными налетами или язвенными образованиями. Все измененные участки тщательно пальпируют, определяя их консистенцию, подвижность и болезненность.

После осмотра и пальпации наружных половых органов переходят к осмотру влагалища и шейки матки в зеркалах.

Осмотр шейки матки при помощи зеркал

Во время исследования с помощью зеркал определяют состояние стенок влагалища (характер складчатости, цвет слизистой оболочки, изъязвления, разрастания, опухоли, врожденные или приобретенные анатомические изменения), шейки матки (величину и форму: цилиндрическая, коническая; форму наружного зева: круглая у нерожавших, в виде поперечной щели у рожавших; различные патологические состояния: разрывы, эктопии, эрозии, эктропион, опухоли и другое), а также характер выделений. При обнаружении кровяных выделений из наружного маточного зева вне менструации следует исключить злокачественную опухоль шейки и тела матки. При цервиците наблюдают слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, гиперемию, эрозии шейки матки. Полипы могут быть расположены как на влагалищной порции шейки матки, так и в ее канале. Они могут быть единичными и множественными. Также при визуальной оценке шейки матки невооруженным глазом определяют закрытые железы (ovulae nabothi). Кроме того, при осмотре шейки матки в зеркалах можно обнаружить эндометриоидные гетеротопии в виде "глазков" и линейных структур цианотичной окраски. При дифференциальной диагностике с закрытыми железами отличительной особенностью данных образований считают зависимость их размера от фазы менструального цикла, а также появление кровяных выделений из эндометриоидных гетеротопий незадолго до и во время менструации. РШМ при осмотре далеко не всегда можно отличить от цервицита или дисплазии, поэтому обязательно необходимо сделать мазки для цитологического исследования или по соответствующим показаниям произвести прицельную биопсию шейки матки. Особое внимание обращают на своды влагалища: осматривать их трудно, однако здесь часто бывают расположены объемные образования и остроконечные кондиломы. После удаления зеркал проводят бимануальное влагалищное исследование.

Бимануальное влагалищное исследование

Указательный и средний пальцы правой руки вводят во влагалище, тщательно пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки, левую руку кладут на переднюю брюшную стенку.

Этапы и информация, получаемая при бимануальном влагалищном исследовании

Действие	Информация
Уточнение положения матки	В норме матка расположена в центре малого таза, дно ее находится на уровне входа в малый таз
Пальпация сводов ­влагалища	При наличии выпота или крови в брюшной полости в зависимости от их количества определяют уплощение или нависание сводов
Введя палец в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх, пальпируя ее второй рукой через переднюю брюшную стенку. Определяют размеры, форму, консистенцию и подвижность, обращают	В норме длина матки вместе с шейкой составляет 7-10 см, у нерожавшей женщины несколько меньше, чем у рожавшей. Уменьшение матки возможно при инфантильности, в климактерическом периоде и постменопаузе. Увеличение матки наблюдают при опухолях (миома, саркома) и при беременности. Форма матки в норме грушевидная, несколько уплощенная спереди назад. При беременности матка шарообразная, при опухолях - неправильной формы. Консистенция матки в норме тугоэластичная,
внимание на объемные ­образования	при беременности стенка размягчена, при фибромиомах - уплотнена. В некоторых случаях матка может флюктуировать, что характерно для гемато- и пиометры. Положение матки: наклон (versio), перегиб (flexio), смещение по горизонтальной оси (positio), по вертикальной оси (elevatio, prolapsus, descensus) - имеет очень большое значение. Шейка и тело матки образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). Вся матка несколько наклонена кпереди (anteversio). Положение матки меняется при изменении положения туловища, при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. При опухолях в области придатков матка бывает смещена в противоположную сторону, при воспалительных процессах - в сторону воспаления. Болезненность матки при пальпации отмечают только при патологических процессах. В норме, особенно у рожавших женщин, матка обладает достаточной подвижностью. При опущении и выпадении матки подвижность ее становится чрезмерной за счет расслабления связочного аппарата. Ограниченную подвижность наблюдают при инфильтратах параметральной клетчатки, сращении матки с опухолями и др. После исследования матки приступают к пальпации придатков - яичников и маточных труб
Вагинальное исследование области придатков, матки и сводов. Пальцы наружной и внутренней рук согласованно перемещают от углов матки в правую и левую сторону. С этой целью внутреннюю руку переводят в боковой свод, а наружную - в соответствующую боковую сторону таза на уровень дна матки. Между сходящимися пальцами пальпируют маточные трубы и яичники	Неизмененные маточные трубы обычно не определяются. Тонкий круглый тяж, болезненный при пальпации, или узловатые утолщения в области рогов матки и в перешейке маточной трубы (сальпингит). Сактосальпинкс пальпируют в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого образования, обладающего значительной подвижностью. Пиосальпинкс чаще менее подвижен или фиксирован спайками. Нередко при патологических процессах положение труб изменено, они могут быть подпаянными спайками спереди или сзади матки, иногда даже на противоположной стороне. Яичник пальпируют в виде тела миндалевидной формы величиной 3×4 см, достаточно подвижного и чувствительного. Сдавление яичников при исследовании, как правило, безболезненно. Яичники обычно бывают увеличены перед овуляцией и при беременности. В климактерическом периоде яичники значительно уменьшаются. Если определяют объемные образования придатков матки, оценивают их положение относительно тела и шейки матки, форму, консистенцию, болезненность и подвижность. При обширных воспалительных процессах пропальпировать яичник и трубу раздельно не удается, часто определяют болезненный конгломерат. После пальпации придатков матки исследуют связки. Неизмененные связки матки обычно не определяются. Круглые связки обычно можно пропальпировать во время беременности и при развитии в них миомы. При этом связки пальпируют в виде тяжей, идущих от краев матки к внутреннему отверстию пахового канала. Крестцово-маточные связки пальпируют после перенесенного параметрита (инфильтрация, рубцовые изменения). Связки идут в виде тяжей от задней поверхности матки на уровне перешейка кзади, к крестцу
Пальпация области околоматочной клетчатки (параметрий) и серозной оболочки	Пальпируются только при наличии в них инфильтратов (раковых или воспалительных), спаек или экссудата

Крестцово-маточные связки лучше выявляются при исследовании per rectum.

Ректовагинальное исследование

Исследование проводят при подозрении на развитие патологических процессов в стенке влагалища, прямой кишки или прямокишечно-влагалищной перегородки. Указательный палец вводят во влагалище, а средний - в прямую кишку (в некоторых случаях для изучения пузырно-маточного пространства в передний свод вводят большой палец, а в прямую кишку - указательный). Между введенными пальцами определяются подвижность или спаянность слизистых оболочек, локализация инфильтратов, опухолей и другие изменения в стенке влагалища, прямой кишке в виде "шипов", а также в клетчатке прямокишечно-влагалищной перегородки.

11.1.5. Тесты функциональной диагностики

Для более точной диагностики многих гинекологических заболеваний необходимо иметь ясное представление также и о функциональном состоянии репродуктивной системы.

К клиническим тестам, характеризующим функциональное состояние яичников, можно отнести следующие показатели:

• степень соответствия развития органов репродуктивной системы и вторичных половых признаков возрасту пациентки;
• особенности анатомического строения и степень развития половых органов (особенно внутренних), а также вторичных половых признаков и молочных желез;
• признаки инфантилизма;
• характер менструаций;
• бесплодие при отсутствии причин морфологического характера и причин со стороны мужа;
• гирсутизм (оволосение на нехарактерных для женщины местах: животе, груди, лице);
• вирилизм (явно выраженные мужские признаки).

Помимо вышеперечисленного, о функциональном состоянии репродуктивных органов могут свидетельствовать такие показатели, как качественное и количественное изменение слизистых выделений, симптом "зрачка", изменение базальной температуры.

1. Ритм изменений характера слизистых выделений шейки матки соответствует менструальному циклу: при 28-дневном цикле в первые 8 дней слизи в канале шейки матки нет, затем она начинает выделяться, под действием эстрогенов ее количество увеличивается к 9-14 дню цикла, диаметр наружного зева шейки матки расширяется до 1/4-1/3 см, округляется, становится черным, блестящим и при освещении обнаженной шейки матки с помощью влагалищных зеркал напоминает зрачок ("положительный симптом зрачка"). В последующие дни цикла количество слизи в канале шейки матки снова уменьшается, а с 18-19 дня слизь исчезает, шейка становится сухой ("отрицательный симптом зрачка").
   • Симптом зрачка оценивают следующим образом: отрицательный (-), слабоположительный (+), положительный (++), резко положительный (+++).
     
     Таким образом, симптом зрачка отражает продукцию эстрогенов яичниками и сильнее всего выражен в период овуляции (+++). Отсутствие симптома зрачка свидетельствует о слабом эстрогенном воздействии, а длительно резко выраженный симптом - о гиперэстрогении.
   • При персистенции фолликула (однофазный ановуляторный цикл) симптом зрачка ярко выражен в течение всего цикла, вплоть до менструации, что указывает на постоянное выделение эстрогенов и отсутствие фазы желтого тела.
   • При аменорее симптом зрачка слабо выражен или отсутствует в зависимости от степени гипофункции яичников.
2. Весьма простым и информативным методом определения эстрогенной насыщенности организма считают определение симптома натяжения слизи. Для этого корнцангом берут слизь шеечного канала и путем разведения браншей определяют ее эластичность (растяжимость). Натяжение слизи более 6-8 см свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности.
3. Во время менструального цикла происходят волнообразные колебания базальной температуры, т.е. внутренней температуры тела, измеренной в естественных отверстиях, - в гинекологии для определения базальной температуры тела наиболее широко используют изменение утренней ректальной температуры (температурный тест). Температурные циклические изменения зависят от ряда факторов (прием пищи, активность, наличие воспалительного процесса), но в большей степени от гормональных колебаний: при насыщенности эстрогенами базальная температура снижена - максимальное снижение соответствует максимальной насыщенности организма эстрогенами, что наблюдают в конце фолликулярной фазы перед самой овуляцией; при насыщенности прогестероном базальная температура повышена. Измерение ректальной температуры необходимо проводить в одинаковых условиях: утром, сразу после 6 ч сна, до подъема с постели, приема пищи и воды. Рекомендуют использовать всегда один и тот же термометр. Измерения проводят в течение 5 мин. Ректальную температуру надо измерять ежедневно и отмечать в специальной карточке в виде кривой. Ежедневное измерение следует проводить подряд не менее трех менструальных циклов.
   • Нормальный менструальный цикл имеет две хорошо различимые термические фазы: фаза относительной гипотермии (ниже 37 °С, характеризуется насыщенностью эстрогенами) соответствует первой половине менструального цикла (до 11-12-го дня), в середине цикла, на 12-14-й день, отмечают однодневное, еще более заметное снижение базальной температуры тела - самая низкая внутренняя температура тела соответствует максимальной насыщенности организма эстрогенами, ее отмечают за день до овуляции, на следующий день (примерно с 14-го дня менструального цикла) начинается вторая термическая фаза - фаза относительной гипертермии (37,2-37,6 °С), соответствующая второй половине менструального цикла (с 14-го до 25-26-го дня менструального цикла, фаза желтого тела, насыщенность прогестероном), за 1-2 дня до менструации из-за наступающей в конце менструального цикла гормональной недостаточности базальная температура тела опять снижается до 37 °С и ниже.

Интерпретация данных по типу кривых ректальной температуры

Тип кривой	Интерпретация
Первый тип (нормальный двухфазный менструальный цикл)	Гипотермическая фаза после овуляции (примерно с 14-го дня менструального цикла) заканчивается гипертермической фазой, причем температура повышается не менее чем на 0,4-0,8 °С. Двухфазная кривая базальной температуры указывает на правильное чередование фолликулярной и прогестероновой фаз и подтверждает, что менструальный цикл овуляторный, а кровотечение - менструация
Второй тип (недостаточность прогестерона)	Температурная кривая двухфазная, но температура в гипертермическую фазу повышается незначительно: на 0,2-0,3 °С
Третий тип (недостаточная насыщенность эстрогенами и недостаточность прогестерона)	Наблюдают длительную гипотермическую фазу, гипертермическая фаза начинается лишь за несколько дней до менструации, базальная температура тела повышается на 0,2-0,5 °С
Четвертый тип (ановуляторный менструальный цикл)	Характерна однофазность температурной кривой, когда в течение всего менструального цикла температура не превышает 37 °С, гипертермическая фаза отсутствует
Пятый тип (нормальная беременность)	Ввиду продолжающегося действия на организм гормона желтого тела в начале следующего менструального цикла вместо понижения температуры (вместо гипотермической фазы) наблюдают как бы продолжение гипертермии предыдущего менструального цикла
Шестой тип (угрожающий аборт)	Признаки угрожающего аборта по температурной кривой выявляют на основании снижения базальной температуры тела после длительной гипертермической фазы. Если снижение температуры прогрессирует, прогноз угрожающего аборта неблагоприятный. Если после непродолжительного снижения (1-2 дня) базальная температура тела снова соответствует прогестероновой гипертермической фазе, прогноз угрожающего аборта благоприятный

Кроме этого, по температурной кривой можно установить день овуляции: это следующий день после дня максимального снижения температуры в конце гипотермической фазы.

Температурный тест считают простым, легко выполнимым и достаточно информативным методом функциональной диагностики, поэтому его следует широко применять в гинекологической практике.

Таким образом, с помощью функциональных методов диагностики можно достаточно точно судить о продукции яичниками эстрогенов.

11.2. Лабораторные методы диагностики

11.2.1. Определение гормонов в крови

Анализ гормонального профиля [исследование концентрации пролактина, гонадотропинов (ФСГ, лютеинизирующего гормона - ЛГ), эстрадиола, тестостерона, дегидроэпиандростерона, кортизола, тиреотропного гормона, свободных фракций гормонов щитовидной железы: трийодтиронин, тироксин, уровня АТ к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину] - это метод диагностики эндокринных нарушений.

Задача гормонального обследования - оценка уровня базальной секреции тропных и стероидных гормонов в плазме крови в раннюю фолликулярную (пролиферативную) фазу менструального цикла, которой соответствуют 2-й и 3-й дни от начала менструации. При нарушении менструального цикла по типу олигоменореи гормональное обследование проводят на 2-й или 3-й день менструальноподобной реакции, вызванной гестагенами.

В таблице приведены показатели для всех гормонов (кроме прогестерона) в ранней пролиферативной фазе цикла, для прогестерона - в середине лютеиновой (секреторной) фазы.

Нормативные показатели концентрации гормонов в плазме крови женщин репродуктивного возраста

Гормоны	Показатели	Гормоны	Показатели
Пролактин	(120-500) мМЕ/л	Тиреотропный гормон	(0,4-4,0) мМЕ/л
ЛГ	(4,0-9,0) МЕ/л	Общий трийодтиронин	(1,4-2,8) нмоль/л
ФСГ	(3,5-6,0) МЕ/л	Общий тироксин	(77-142) нмоль/л
Эстрадиол	(228-400) нмоль/л	Свободный трийодтиронин	(1,0-1,7) нмоль/л
Прогестерон	(20-90) нмоль/л	Свободный тироксин	(100-120) нмоль/л
Тестостерон	(1,5-2,5) нмоль/л	АТ к тиреоидной ­пероксидазе	<100 мЕд/л
Дегидроэпиандростерон	(1,3-6,0) нмоль/л	АТ к тиреоглобулину	<100 мЕд/л
Кортизол	(200-400) нмоль/л	17-ОП	(2,0-3,3) нмоль/л

Гормональные пробы проводят для уточнения функционального состояния различных отделов репродуктивной системы и выявления их резервных возможностей путем введения в организм экзогенных гормонов. До момента проведения пробы пациентка не должна принимать гормональные препараты в течение месяца.

Пробу гестагенами, или прогестероновую пробу, применяют для оценки уровня эстрогенной насыщенности организма при аменорее и изучения реакции эндометрия на воздействие прогестерона. Для проведения прогестероновой пробы назначают гестагены в течение 10 дней (норэтистерон, линэстренол, дидрогестерон) в дозе 10 мг в сутки. Натуральный микронизированный прогестерон назначают в дозе 200-300 мг в сутки во влагалище в течение 10 дней. Наряду с гестагенами для приема внутрь возможно применение инъекционных форм препаратов: 1% раствора прогестерона по 1 мл в сутки в течение 10 дней или 12,5% раствора 17-ОП по 125-250 мг в сутки однократно внутримышечно. Пробу оценивают как положительную, если через 3-7 дней после окончания приема препарата появляются умеренные кровянистые выделения, сохраняющиеся в течение 3-4 дней. Отсутствие менструальноподобной реакции указывает на резкое снижение уровня эстрогенов в организме и отсутствие пролиферативных процессов в эндометрии.

Циклическую пробу с последовательным назначением препаратов эстрогенового и прогестеронового ряда проводят при отрицательной прогестероновой пробе. Эстрогены (эстрадиол в дозе 2-4 мг, этинилэстрадиол в дозе 0,05 мг) назначают в течение 10-12 дней, а иногда и на более длительный период до достижения величины М-эхо, соответствующей 8-10 мм по данным УЗИ. Затем применяют гестагены в течение 10 дней. Появление закономерной менструальноподобной реакции через 3-7 дней после окончания приема препаратов указывает на наличие чувствительного к действию гормонов эндометрия при выраженном дефиците эндогенных эстрогенов. Отсутствие кровянистых выделений (отрицательная циклическая проба) свидетельствует о маточной форме аменореи (аплазия матки, внутриматочные синехии - синдром Ашермана). Для этой пробы используют любые комбинированные эстроген-гестагенные препараты по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 21 дня.

Функциональные пробы проводят для оценки сохранности и резервных способностей различных уровней нейроэндокринной системы. Пробу с кломифеном проводят для оценки гонадотропной функции гипофиза пациенткам с олиго­аменореей. Кломифен - конкурентный блокатор рецепторов эстрогенов, после приема которого прекращается тормозящее действие половых гормонов на гипоталамус и усиливается секреция гонадолиберина, повышается содержание ФСГ и ЛГ. Кломифен назначают с 5-го дня цикла в течение 5 дней по 100 мг в сутки. Кровь для определения уровня ФСГ и ЛГ берут на 5, 7, 10 и 13-е сутки. Пробу оценивают как положительную, если на 5-е сутки приема препарата уровень гонадотропинов увеличивается в 2 раза. Реакция на кломифен оценивается также по результатам УЗИ созревания фолликулов в яичниках. Отсутствие реакции на кломифен подтверждает эндогенный дефицит гонадотропинов, но не позволяет дифференцировать уровень поражения: гипоталамус или гипофиз.

Проба с гонадорелином℘ (гонадолиберином) показывает преимущественный уровень поражения гипоталамо-гипофизарной системы при гонадотропной недостаточности. После определения исходных концентраций ЛГ и ФСГ в плазму крови вводят препарат агонист гонадолиберина - трипторелин (Декапептил дейли℘) в дозе 100 мкг внутривенно. Пробу считают положительной, если в ответ на введение препарата увеличиваются концентрации ЛГ и ФСГ не менее чем в 3 раза на 3-45-й минуте исследования. Отрицательная проба указывает на поражение гипофиза, положительная - на сохранность гипофиза и поражение гипоталамических структур.

Проба с адренокортикотропным гормоном выявляет латентные формы надпочечниковой ГА, в основном гетерозиготного носительства мутации гена 21-гидроксилазы. Забор крови для исследования исходной концентрации 17-ОП и кортизола в плазме крови проводят в 9 ч утра, после чего внутривенно вводят тетракозактид℘ (Синактен депо℘) 1 мг/мл. Кровь для исследования повторно берут через 9 ч. Проба положительна, и пациентка рассматривается как носитель мутантного аллеля гена 21-гидроксилазы при Д >0,069.

Проба с дексаметазоном основана на способности препарата подавлять выделение адренокортикотропного гормона передней долей гипофиза, вследствие чего тормозится образование и выделение андрогенов надпочечниками. Малая дексаметазоновая проба: назначают дексаметазон 5 мг каждые 6 ч в течение 3 сут. За 2 дня до проведения пробы берут кровь для исследования тестостерона, 17-ОП и дегидроэпиандростерона. Повторный забор крови проводят на следующие сутки после окончания приема дексаметазона. При положительной пробе исследуемые показатели снижаются на 50% и более, что указывает на надпочечниковый показатель ГА. Отсутствие снижения уровня гормонов указывает на органический характер ГА, незначительное снижение на 30-25% позволяет предположить их яичниковое происхождение. Большую дексаметазоновую пробу проводят при подозрении на органическое поражение надпочечников. Дексаметазон назначают в дозе 2 мг каждые 6 ч в течение 3 сут. Определение уровня гормонов проводят так же, как при малой дексаметазоновой пробе. Отрицательный результат пробы указывает на наличие вирилизирующей опухоли коры надпочечников.

Проба с гонадотропином хорионическим позволяет уточнить источник гиперпродукции андрогенов у женщин с СПКЯ. Оценивают исходные показатели секреции тестостерона, 17-ОП и дегидроэпиандростерона, после чего вводят внутримышечно 4500 МЕ гонадотропина хорионического. Кровь для исследования гормональных показателей повторно берут через 24-36 ч. Увеличение концентрации гормонов указывает на яичниковый характер ГА.

Оценку углеводного обмена у пациенток с ГА проводят с целью диагностики инсулинорезистентности. На первом этапе обследования проводят определение гликемического профиля в течение суток: кровь для исследования берут натощак в 9 ч утра, затем каждые 3 ч при обычной пищевой нагрузке. В исходном анализе крови в 9 ч утра наряду с уровнем глюкозы определяют концентрацию инсулина. На втором этапе обследования женщинам с нормальными показателями гликемического профиля проводят стандартный упрощенный тест на толерантность к глюкозе. В течение 3 сут перед пробой пациентка получает 150-200 мг углеводов в сутки без ограничения потребления воды. Пробу проводят утром натощак не позднее чем за 10 ч после последнего приема пищи. Назначают декстрозу (Глюкозу^♠) в дозе 75 мг в 200-300 мл воды, забор крови осуществляют через 30, 60, 90, 120 мин после приема.

Оценка результатов классического двухчасового теста толерантности к глюкозе выполняется в соответствии с критериями Американской диабетической ассоциации, 1998 г.

Состояние	Концентрация глюкозы в плазме крови, ммоль/л
	натощак	через 30, 60, 90 мин после приема декстрозы (Глюкозы♠)	через 120 мин после приема декстрозы (Глюкозы♠)
Норма	<6,1	<11,1 (во всех пробах)	<7,8
Нарушение толерантности к глюкозе	6,1-6,69	≥11,1 (хотя бы в одной пробе)	7,8-11,09
Сахарный диабет	≥7,0	≥11,1 (хотя бы в одной пробе)	≥11,1

11.2.2. Микробиологические методы исследования

Микробиологическое исследование проводят с целью установить этиологическую роль тех или иных микроорганизмов при наличии соответствующего клинического синдрома для подтверждения или исключения заболеваний инфекционной природы. При этом следует учитывать, что возбудителями воспалительных процессов органов репродуктивной системы могут быть как УПМ - представители транзиторного компонента нормальной микрофлоры влагалища и других биотопов, так и абсолютные патогены - возбудители ИППП. Такая связь ИППП и оппортунистических инфекций определяет необходимость комплексного подхода к микробиологической диагностике.

Правила взятия клинического материала

Необходимо соблюдать следующие требования при взятии и транспортировке биоматериала для микробиологического исследования:

• брать материал из очага инфекции (где возбудитель находится в максимальном количестве), а при невозможности выполнить это требование брать биопробы, связанные с очагом инфекции (моча при патологии почек и мочевого пузыря, отделяемое из цервикального канала при эндометрите);
• удостовериться, что пациентка не использовала местного лечения по крайней мере в течение последних 3 сут;
• брать материал до начала антимикробной терапии, а при невозможности выполнить это требование - непосредственно перед введением следующей дозы препарата (когда концентрация его становится минимальной);
• соблюдать правила асептики, т.е. не допускать контаминации забираемой пробы сопутствующей транзиторной микрофлорой;
• транспортировку в лабораторию взятого материала проводить в адекватном температурном режиме (20-37 °С), в максимально короткие сроки (не более 1-1,5 ч); при невозможности выполнить это требование использовать транспортные среды и хранить пробы в условиях бытового холодильника (за исключением ликвора и крови);
• при подозрении на анаэробную инфекцию материал следует максимально защищать от кислорода воздуха; сразу после взятия помещать в анаэробные контейнеры или в специальные транспортные среды;
• при подозрении на гонорейную инфекцию предпочтительнее прямой посев взятого стерильной пластиковой петлей материала на плотную селективную среду; затем чашку Петри с посевом помещают в специальный пластиковый пакет с повышенным содержанием углекислого газа и отправляют в лабораторию.

NB! Отделяемое из влагалища, цервикального канала, уретры брать до проведения мануального влагалищного исследования.

Наружные половые органы, преддверие влагалища. Мазки берут стерильными ватными (дакроновыми) тампонами с патологически измененных участков; при воспалении большой железы преддверия проводят пункцию, при вскрытии абсцесса железы берут гной стерильным ватным тампоном.

Влагалище. После введения зеркала и подъемника отделяемое берут стерильным ватным тампоном из заднего свода или с патологически измененных участков слизистой оболочки; с целью культурального исследования тампон помещают в стерильную пробирку и немедленно отправляют в лабораторию или помещают взятую пробу в пробирку с транспортной средой. С целью микроскопии пробу переносят на предметное стекло, перекатывая тампон всеми сторонами по стеклу, стараясь, чтобы материал распределился равномерно, сохраняя естественное взаиморасположение всех компонентов биоценоза; мазок высушивают на воздухе, фиксируют 96% раствором этанола (2-3 капли на мазок до полного испарения), маркируют стекло и в закрытой емкости отправляют в лабораторию.

Шейка матки. После обнажения шейки матки в зеркалах влагалищную часть ее обрабатывают ватным тампоном, смоченным стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, затем специальную шпатель-палочку осторожно вводят в шеечный канал, вынимают, не касаясь стенок влагалища, помещают ее в пробирку с транспортной средой для проведения культурального исследования. Для выполнения микроскопии методом иммунофлюоресценции в различных модификациях, вирусологического исследования или ПЦР материал берут специальной щеточкой: на 1-2 см в глубине цервикального канала щеточку вращают 3 раза по часовой стрелке и 2 раза - против, чтобы получить клеточный соскоб, но не допуская скарификации и попадания элементов крови. Взятый материал помещают в пробирки с соответствующей транспортной средой. Для микроскопического и иммунофлюоресцентного исследования - переносят на предметное стекло.

Матка. Материал из полости матки для исследования может быть получен только при использовании шприца-аспиратора. Соблюдая правила асептики, проходят цервикальный канал и в полости матки раскрывают наружную оболочку шприца, после чего аспирируют содержимое. После этого закрывают наружную оболочку и вынимают зонд из матки.

Придатки матки. Материал из очага инфекции можно получить только при проведении диагностической пункции опухолевидных образований в малом тазу, проводимой через влагалищные своды (следует учитывать возможность контаминации пробы влагалищной микрофлорой) или при оперативном вмешательстве (гной, экссудат, биопсийный материал).

Отделяемое из уретры берут пластиковой одноразовой стерильной бактериологической петлей объемом 1 мкл или тонким дакроновым тампоном на алюминиевой проволоке. Предварительно наружное отверстие уретры следует очистить марлевым или ватным тампоном. При отсутствии видимых выделений врач может выполнить легкий массаж уретры. Тампон/петлю вводят в уретру на 1-2 см и вынимают, слегка нажимая на боковые и заднюю стенки.

Моча. После тщательного туалета наружных половых органов в стерильный контейнер собирают среднюю порцию утренней свободно выпущенной мочи в количестве 5-10 мл. Учитывая, что содержащиеся в моче микроорганизмы при комнатной температуре начинают размножаться, образец должен быть доставлен в лабораторию в течение 1-2 ч, чтобы избежать ложных результатов при количественной оценке степени бактериурии. При невозможности выполнить это требование допускают хранение пробы мочи при температуре 4 °С в холодильнике не более 12 ч. Также забор мочи может быть выполнен катетером.

Кровь. Посев крови (выявление бактериемии) необходим при подозрении на развитие синдрома системного воспаления (стойкая гипертермия, озноб, гипотермия, лейкоцитоз, признаки полиорганной дисфункции). Пробы крови берут как можно раньше от момента начала лихорадки, 2-3 раза с интервалом 30-60 мин из периферических вен верхних конечностей.

Микроскопическое исследование клинических образцов

Качественная оценка микрофлоры влагалища включает дифференциацию всех морфотипов по их тинкториальным свойствам и морфологическим признакам. Различают морфотипы лактобацилл, фузобактерий, бактероидов, мобилункусов, лептотрихий, вейлонелл, гарднерелл, а также грамположительных кокков, колиформных палочек, дрожжевых грибов. В мазке могут быть обнаружены трихомонады и другие паразиты.

При оценке результатов микроскопии влагалищных мазков следует обращать внимание на следующие моменты:

• состояние вагинального эпителия: преобладают клетки поверхностного, промежуточного или парабазального слоя; наличие так называемых "ключевых" клеток - поверхностных эпителиальных клеток, густо покрытых адгезированными на них мелкими грамвариабельными палочками, скрывающими границы клетки, или "ложноключевых" клеток - повышенная адгезия на эпителиальных клетках грамположительных палочек, чаще всего лактобацилл;
• лейкоцитарную реакцию: ее наличие, степень выраженности, проявления фагоцитоза, его завершенность;
• состав микрофлоры: количественная и качественная оценка по морфотипам и тинкториальным свойствам.

Микроскопическое исследование является важным этапом микробиологического исследования как при диагностике ИППП, так и оппортунистических инфекций, позволяет оценить состав микрофлоры в патологическом очаге. Чувствительность метода световой микроскопии находится на уровне выявления микроорганизмов в количестве 4-5 lg КОЕ/мл и более. Поэтому этиологически значимые микроорганизмы в ряде случаев могут быть обнаружены уже при микроскопии. Это в первую очередь относится к строго анаэробным бактериям, обычно с низкими патогенными возможностями, их этиологическая роль проявляется при высоком количественном уровне после накопления в очаге инфекции. Учитывая своеобразие морфологии многих видов строгих анаэробов (бактероиды-превотеллы, фузобактерии, мобилункус, вейлонеллы, лептотрихии), а также микроаэрофила гарднереллы, обнаружение их в окрашенных по Граму мазках отделяемого влагалища служит доказательством их этиологической роли. Принципиально важной становится микроскопия мазков вагинального отделяемого при диагностике бактериального вагиноза и других вагинальных инфекций.

Кроме диагностики бактериального вагиноза, микроскопический метод имеет преимущество перед культуральным исследованием при диагностике относительно редких в репродуктивном возрасте состояний вагинальной микроэкологии: цитолитического вагиноза, промежуточной формы микроценоза, вагинальной эпителиальной атрофии (последняя характерна для возраста менопаузы).

Культуральное исследование

Метод посева и выделения чистых культур возбудителей заболевания служит золотым стандартом микробиологической диагностики. Культуральное исследование, наряду с микроскопией, - основной метод при диагностике гонореи, трихомониаза, хламидиоза.

Ситуация с оппортунистическими инфекциями половых путей, число которых в эру антибиотиков и урбанизации жизни общества неуклонно увеличивается, динамично меняется их этиологическая структура и чувствительность к антибиотикам, складывается следующим образом: большинство факультативно-анаэробных УПМ не имеют морфологического своеобразия, а степени их патогенности и чувствительность к антибиотикам, напротив, чрезвычайно разнообразны, поэтому для этой группы УПМ становится необходимым культуральное исследование. Адекватный выбор рациональной этиотропной терапии в современных условиях признают постоянной клинической проблемой. Задачей исследования становится не только идентификация микроорганизмов, обнаруженных в патологическом материале, но и обоснование их этиологической роли в воспалительном процессе у данной больной. Поэтому при посеве клинического материала, особенно из локусов, и в норме имеющих микрофлору, очень важно использовать наиболее универсальные питательные среды, которые пригодны для культивирования широкого круга микроорганизмов. При этом необходимо учитывать количественные соотношения роста различных видов микро­организмов в первичном посеве, так как истинному возбудителю чаще всего принадлежит превалирующая роль среди ассоциантов. Однако есть виды, которые и в небольшом количестве проявляют патогенные свойства (стрептококки групп А и В, протеи, клебсиеллы, золотистый стафилококк, листерии и др.).

Микробиологическая диагностика оппортунистических инфекций влагалища базируется на интегральной оценке результатов микроскопического и культурального исследований. При этом строго анаэробный компонент микрофлоры оценивают по микроскопии грам-мазков - большое количество анаэробных морфотипов, выявляемых при световой микроскопии (их количество в отделяемом влагалища превышает 6 lg КОЕ/мл), свидетельствует об их этиологической роли. Напротив, что касается факультативно-анаэробных и аэробных микроорганизмов, то диагностическая ценность микроскопического исследования вагинального отделяемого значительно снижается. Это связано, во-первых, с тем, что патогенные возможности этих бактерий могут проявляться при сравнительно небольшом (3-5 lg КОЕ/мл) их количестве, которое не выявляют при микроскопии. Во-вторых, даже если морфотипы факультативно-анаэробных бактерий обнаруживают в грам-мазках, морфологически они однотипны у многих видов и родов бактерий (это колиформные палочки или грамположительные кокки). В то же время их патогенные свойства и чувствительность к антибиотикам могут быть весьма разнообразными. Поэтому для характеристики факультативно-анаэробной части микроценоза, а также микроаэрофилов (в первую очередь лактобацилл), которые по морфологии могут быть сходными с многими видами облигатно-анаэробных бактерий (клостридии, эубактерии, пропионибактерии и др.), необходимо культуральное исследование - посев вагинального отделяемого. Для этих целей используют 5% кровяной агар (наиболее универсальная среда для большинства УПМ), агар Сабуро (для выделения грибов), среду МРС (для культивирования лактобацилл). Результаты культурального исследования дают возможность оценить видовой состав и количественное соотношение различных видов в ассоциации микроорганизмов, в том числе грибов, а также лактобацилл, и тем самым подтвердить принадлежность к роду лактобацилл тех лактоморфотипов, которые были обнаружены при микроскопии грам-мазков. Выделение из патологического материала и идентификация различных видов семейства Enterobacteriaceae, стафилококков, стрептококков, неферментирующих бактерий, нейссерий, коринебактерий, грибов и других микроорганизмов после количественной оценки их роста позволяет определить степень их этиологической значимости в развитии вагинита у конкретной пациентки. Кроме того, в случаях, когда диагноз бактериального вагиноза установлен при микроскопии грамотрицательного мазка, результаты посева могут выявить повышенные титры УПМ (грибы, энтерококки, колиформные и другие бактерии), которые могут стать причиной осложнений после этиотропной терапии препаратами с антианаэробной активностью. Особенно следует иметь в виду микроорганизмы, которые даже в низких концентрациях служат фактором повышенного риска для внутриутробного плода (листерии, стрептококки групп А и В).

Методы идентификации нуклеиновых кислот

Для диагностики вирусных инфекций рутинно применяют методы генной диагностики для выявления нуклеотидных последовательностей (ДНК и РНК) возбудителей.

По чувствительности ПЦР наиболее совершенен как диагностический метод (на несколько порядков выше, чем другие тесты). Специфичность метода также высока. В настоящее время ПЦР-методы широко используют в диагностике вирусных, паразитарных и бактериальных ИППП, чаще в качестве первичного скрининга, а также контроля излеченности в сочетании с другими методами лабораторной диагностики. Молекулярно-генетические методы в диагностике оппортунистических инфекций неважны, так как определяющим моментом в развитии таких воспалительных процессов служит количественный фактор, а не само по себе присутствие микроорганизма в обследуемом локусе.

Серологические методы диагностики

Роль методов, выявляющих специфические АТ и АГ, особенно значима, когда выделение возбудителя представляет значительные трудности.

При выявлении специфических АТ необходимо установить повышение их титров, в связи с чем исследуют парные сыворотки с интервалом 2-3 нед. Определение классов Ig четко характеризует этапы инфекционного процесса и в ряде случаев может служить прогностическим признаком его течения.

Большое значение имеют методы выявления АГ возбудителей. Их можно обнаружить уже на самых ранних этапах инфекционного процесса, что делает возможной экспресс-диагностику, а количественное определение АГ в динамике заболевания служит критерием эффективности проводимого лечения. Ведущее значение приобрели серологические методы в диагностике сифилиса и ВИЧ-инфекции. Положительные результаты скрининга с использованием иммуноферментного анализа требуют подтверждения методом иммуноблота, который позволяет верифицировать АТ к различным вирусным белкам. При оппортунистических бактериальных инфекциях, возбудители которых имеют много общих АГ с тканевыми АГ организма-хозяина и служат слабыми стимуляторами выработки специфических АТ, серологические методы диагностики практически не используют.

Интерпретация результатов. Оценка результатов микробиологического исследования отделяемого женских половых органов

При оценке результатов микробиологического исследования отделяемого женских половых органов необходимо учитывать совокупность признаков в каждом конкретном случае: данные микроскопии первичных мазков исследуемого материала, результаты прямого посева на плотные питательные среды (количественная оценка роста различных видов), а также клиническую симптоматику заболевания и анамнез больной. Например, при исследовании материала из закрытых полостей (пунктаты опухолевидных образований в малом тазу, околоплодные воды), а также органов, в норме стерильных (содержимое полости матки, соскоб эндометрия, кусочки органов и тканей, удаляемых при оперативном вмешательстве), рост микроорганизмов, особенно в монокультуре, свидетельствует об их этиологической роли. При исследовании материала из локусов, и в норме имеющих разнообразную микрофлору, большое значение придают оценке видового состава, количественной оценке роста различных видов, выросших при первичном посеве, однотипности результатов при повторных исследованиях, а также клиническим данным.

На основании интегральной оценки результатов микроскопии и культурального исследования отделяемого влагалища могут быть предложены следующие микробиологические критерии оценки состояния микроценоза влагалища по отдельным нозологическим формам у женщин репродуктивного возраста: в таблице представлены данные, полученные при микроскопии мазков, окрашенных по Граму, и данные культурального метода микробиологического исследования при бактериальном вагинозе, вагинальном кандидозе (в зависимости от концентрации грибов в отделяемом влагалища и сопутствующей микрофлоры можно выделить 3 формы кандидозной инфекции влагалища), неспецифическом вагините, промежуточном варианте микроценоза, цитолитическом вагинозе, вагинальной эпителиальной атрофии.

Данные микроскопии мазка и культурального метода

Нозология	Данные при микроскопии мазка	Данные культурального метода
Нормоценоз	Вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев, реже встречают клетки промежуточного слоя (соотношение может меняться.	Общая микробная обсемененность - 6-8 lg КОЕ/мл. Абсолютное преобладание лактобацилл.
	В зависимости от фазы менструального цикла у беременных много промежуточных клеток), "ключевые" клетки отсутствуют, иногда встречают "ложноключевые" клетки. Лейкоцитарная реакция отсутствует или слабо выражена - единичные лейкоциты в поле зрения. Общее количество микроорганизмов умеренное или большое. Доминирующий морфотип - лактобациллы, другие морфотипы либо отсутствуют, либо их количество исчисляется единичными микробными клетками в редких полях зрения	УПМ в низком титре (менее 3 lg КОЕ/мл) или отсутствуют
Бактериальный ­вагиноз	Вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев, редко встречают промежуточные клетки, ­часто - "ключевые" клетки. Лейкоцитарная реакция, как правило, отсутствует. Общее количество микроорганизмов массивное, реже - большое. Преобладают морфотипы строгих ана­эробов и гарднереллы, лактоморфотипы отсутствуют или определяются как единичные не во всех полях зрения	Общая микробная обсемененность превышает 9 lg КОЕ/мл. Полимикробный характер микрофлоры с абсолютным преобладанием облигатно-ана­эробных видов и гарднерелл. При использовании только аэробных условий культивирования рост микроорганизмов отсутствует или наблюдают рост УПМ, чаще в небольшом титре. Отсутствует рост лактобацилл или их титр резко снижен (менее 5 lg КОЕ/мл)
Вагинальный кандидоз
Кандидозный вагинит	Вагинальный эпителий преимущественно поверхностных слоев, но может быть много промежуточных и даже парабазальных клеток (пропорционально степени тяжести клинического течения заболевания). Лейкоцитарная реакция от умеренной (10-15 лейкоцитов в поле зрения) до резко выраженной (30-50 и более лейкоцитов в поле зрения). Общее количество микроорганизмов умеренное или большое. Доминируют морфотипы лактобацилл, присутствуют дрожжевые клетки, фрагменты псевдомицелия с бластоспорами	Общее количество микро­организмов не превышает 8 lg КОЕ/мл. Дрожжевые грибы присутствуют в титре более 4 lg КОЕ/мл. Лактобациллы высевают в титре более 6 lg КОЕ/мл
Сочетание бактериального вагиноза	Вагинальный эпителий преимущественно поверхностных слоев, присутствуют "ключевые" эпителиальные клетки.	Общее количество микро­организмов массивное (более 9 lg КОЕ/мл), но при культи-
и кандидозного ­вагинита	Умеренная или выраженная лейкоцитарная реакция. Общее количество микроорганизмов массивное или большое. Доминируют морфотипы строгих анаэробов и гарднереллы, присутствуют дрожжевые клетки и/или фрагменты псевдомицелия гриба. Лактоморфотипы отсутствуют или видны единичные в поле зрения	вировании только в ­аэробных условиях отмечают рост лишь дрожжеподобных грибов в умеренном или высоком титре (4-7 lg КОЕ/мл). Рост лактобацилл отсутствует или их титр низкий (менее 4 lg КОЕ/мл). Доминирующие в посеве микроорганизмы - бактероиды, превотеллы, гарднерелла, анаэробные кокки
Бессимптомное ­носительство грибов	Вагинальный эпителий представлен преимущественно клетками поверхностных слоев. Лейкоцитарная реакция не выражена, единичные лейкоциты в поле зрения. Общее количество микроорганизмов умеренное или большое. Доминируют морфотипы лактобацилл, грибы чаще всего не выявляют или встречают в редких полях зрения единичные дрожжевые клетки	Общее количество микро­организмов не превышает 8 lg КОЕ/мл. Доминируют лактобациллы. Рост дрожжевых грибов в низком титре (менее 4 lg КОЕ/мл)
Неспецифический вагинит	Вагинальный эпителий представлен поверхностными и промежуточными клетками, при выраженном воспалительном процессе встречают парабазальные клетки. Выражена в разной степени лейкоцитарная реакция (более 10 лейкоцитов в поле зрения). Общее количество микроорганизмов умеренное. Лактобациллы отсутствуют или их количество резко снижено (до единичных в поле зрения). Преобладают морфотипы УПМ - колиформные палочки или грамположительные кокки	Отсутствие роста лактобацилл или их минимальное количество. Рост факультативно-анаэробных УПМ, чаще всего одного вида в высоком титре
Промежуточный вариант микроценоза	Вагинальный эпителий представлен поверхностными клетками, можно встретить единичные "ключевые" клетки или наблюдать склонность к их формированию. Количество лейкоцитов не более 10 в поле зрения. Общее количество микроорганизмов умеренное или большое. Доминируют морфотипы строгих ана­эробов и гарднереллы в сочетании с умеренно сниженным титром лактобацилл	Общее количество микроорганизмов 6-8 lg КОЕ/мл. Титр лактобацилл снижен, но может достигать умеренных величин (5-6 lg КОЕ/мл). Умеренный титр облигатных анаэробов и гарднереллы (5-7 lg КОЕ/мл)
Цитолитический ­вагиноз	Эпителиальные клетки в подавляющем большинстве подвергнуты цитолизу. В мазке преобладают элементы деструкции клеток - детрит, обнаженные ядра поверхностных и промежуточных клеток. Лейкоциты отсутствуют или их количество не превышает 10 в поле зрения. Микрофлора в большом количестве, представлена морфотипами типичных лактобацилл	Обильный рост только лакто­бацилл. Сопутствующая микрофлора, как правило, отсутствует
Вагинальная эпителиальная ­атрофия	В зависимости от степени атрофии слизистой оболочки влагалища эпителий представлен различным соотношением числа промежуточных и парабазальных клеток, по мере нарастания атрофии увеличивается число парабазальных и базальных клеток. Количество лейкоцитов обычно не превышает 10 в поле зрения. Микрофлора практически отсутствует. Можно встретить единичные лактоморфотипы или морфотипы УПМ в редких полях зрения	Низкая общая микробная обсемененность (2-4 lg КОЕ/мл). Низкие титры как лакто­бацилл, так и УПМ

Оценка результатов микробиологического исследования крови

При выделении типичных патогенов (золотистый стафилококк, листерии, клебсиелла, другие колиформные бактерии, синегнойная палочка), а также грибов диагностическую значимость имеет даже одна положительная гемокультура.

При выделении микроорганизмов, которые признаны кожными сапрофитами (коагулазоотрицательные стафилококки, дифтероиды, микрококки), для подтверждения истинной бактериемии требуется две положительные гемокультуры.

Оценка результатов микробиологического исследования мочи

Степень бактериурии - главный критерий при дифференциации инфекционного процесса в мочевых путях от контаминации мочи нормальной микрофлорой. Степень бактериурии, не превышающая 3 lg КОЕ/мл, - обычно результат контаминации. Степень бактериурии 3-4 lg КОЕ/мл расценивают как сомнительный результат, и исследование необходимо повторить. Степень бактериурии, равная и выше 5 lg КОЕ/мл, указывает на наличие воспалительного процесса. Однако необходимо учитывать особенности клинических проявлений заболевания и проводимую терапию (не только антибактериальную). Например, при плохом пассаже мочи, при ее низкой относительной плотности, при рН ниже 5,0 можно наблюдать низкую степень бактериурии при активном воспалительном процессе. Поэтому следует учитывать и другие факторы, в первую очередь вид выделенного микроорганизма.

Эшерихии, протеи, клебсиеллы, синегнойная палочка - наиболее частые возбудители мочевых инфекций. Дифтероиды, лактобациллы - обычно контаминанты, их часто встречают в моче здоровых людей. Монокультура чаще характерна для острых воспалительных процессов, и она сочетается с высокой степенью бактериурии. Ассоциации микроорганизмов чаще встречают при хронических процессах. При окончательной оценке результатов микробиологического исследования мочи необходимо учитывать данные клинической картины и других лабораторных исследований.

Факторы, влияющие на результат

Достоверность микробиологической диагностики в первую очередь зависит от соблюдения правил взятия патологического материала (изложены выше) для исследования и полноценности сведений о состоянии обследуемой пациентки, так как от этих данных зависят выбор тактики микробиологического исследования и интерпретация полученных результатов.

Необходимо постоянно поддерживать контакт с лабораторией, проводить совместные обсуждения клиницистами и микробиологами для оперативного снятия претензий и вопросов друг к другу, периодически проводить анализ, оценку работы для ее совершенствования.

11.2.3. Иммунологическое исследование крови

Ухудшение экологической обстановки и социально-экономические условия, сопровождающиеся длительной стрессовой ситуацией, приводят к снижению иммунореактивности населения, увеличению частоты развития вторичных иммунодефицитных состояний. Снижение pезистентности организма, употребление ЛС с иммунодепpессиpующим эффектом, pецидивиpующая хроническая вирусная инфекция способствуют развитию вялотекущих воспалительных и дистpофических процессов в половых органах женщины. Нарушения в иммунной системе - важное звено в патогенезе эндометриоза, а также в возникновении и пролиферации новообразований у женщин с бесплодием неясного генеза, наличием антиспеpмальных АТ, антифосфолипидным синдромом, острыми и хроническими воспалительными заболеваниями.

Местные и системные изменения иммунитета можно выявить при иммунологическом исследовании крови с использованием основных традиционных и современных методов. Основные параметры иммунного статуса - количество и активность циркулирующих лимфоцитов, естественных киллеров и фагоцитирующих клеток, концентрация сывороточных иммуноглобулинов, содержание специфических АТ. Иммунологические методы позволяют охарактеризовать тот иммунологический фон, на котором развивается большинство гинекологических и акушерских заболеваний, и позволяет контролировать эффективность лечения, в первую очередь иммуномодулирующими препаратами.

Основные показатели иммунного статуса: иммуноглобулины, интерфероновый статус, сывороточный интерферон (ИФН), IgG, ИФН-α, IgA, ИФН-γ лейкоциты, лимфоциты, CD3+ (Т-лимфоциты), CD4+ (Т-хелперы), CD8+ (цитотоксические Т-лимфоциты), CD4+/CD8+, CD16+ (NK-клетки), CD56+ (NK-клетки), CD3-CD56,16+, CD3+CD56,16+, CD19+ (В-лимфоциты), CD5+CD19+ (Bl-лимфоциты), CD95+, CD4+CD25+ (активированные Т-лимфоциты).

На сегодняшний день возможно количественное определение субпопуляций лимфоцитов крови с использованием моноклональных АТ (фенотипическая характеристика для количественной и качественной характеристики субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови при наличии или подозрении на наличие иммунодефицитных состояний, развившихся на фоне воспалительных, гиперпластических и других процессов в органах женской репродуктивной системы), определение концентрации основных классов иммуноглобулинов методом pадиальной иммунодиффузии (количественное определение сывороточных иммуноглобулинов IGG, IGA, IGM по Манчини - один из основных тестов в оценке гуморального В-клеточного звена иммунитета), метод оценки функциональной активности лейкоцитов крови с помощью хемилюминесценции [исследование спонтанной и индуцированной продукции активных форм кислорода лейкоцитами крови для оценки функционального состояния фагоцитов периферической крови (гранулоцитов и моноцитов) для прогнозирования тяжести заболевания и контроля эффективности терапии при воспалительных процессах], оценка интерферонового статуса (для определения содержания общей фракции сывороточных ИФН, уровня спонтанной и индуцированной in vitro продукции ИФН-α и ИФН-γ для оценки функционального состояния лейкоцитов периферической крови, для прогнозирования тяжести заболевания и для контроля эффективности терапии при острых и хронических вирусных инфекциях, аллергических и аутоиммунных заболеваниях, при разработке индивидуальных схем лечения препаратами ИФН и его индукторами), определение концентрации цитокинов в сыворотке крови иммуноферментным методом (для уточнения диагноза или стадии заболевания при острых и хронических воспалительных, гиперпластических и опухолевых процессах в органах женской репродуктивной системы), иммуноферментный анализ для количественного определения антифосфолипидных АТ к кардиолипину, фосфатидилсерину, β2-гликопротеину, аннексину, протромбину (для включения в обследование женщин с бесплодием неясного генеза, при эндометриозе и подготовке к экстракорпоральному оплодотворению и беременности), иммуноферментный анализ для количественного определения антиовариальных АТ (для включения в план обследования женщин с бесплодием неясного генеза, с первичной яичниковой недостаточностью), иммуноферментный метод обнаружения АТ против возбудителей урогенитальных инфекций (для количественного определения АТ к антигену цитомегаловируса, ВИЧ, вируса простого герпеса; хламидий или микоплазм), метод определения активности матриксных металлопротеиназ 2 и 9 в сыворотке крови (зимография, для диагностики воспалительных и гиперпластических процессов в органах женской репродуктивной системы и мониторинга течения и эффективности лечения).

11.3. Инструментальные методы диагностики

11.3.1. Гистеросальпингография

Гистеросальпингография (ГСГ) - метод рентгенодиагностики заболеваний матки и ее труб, основанный на введении в них контрастных веществ.

Показания

Подозрение на трубное бесплодие, туберкулез полости матки и труб, внутриматочную патологию (подслизистая миома матки, полипы и гиперплазия эндометрия, внутренний эндометриоз), аномалии развития матки, внутриматочные сращения, инфантилизм, истмико-цервикальную недостаточность.

В зависимости от цели исследования и предполагаемого диагноза ГСГ проводят в различные дни менструального цикла: для выявления проходимости маточных труб, истмико-цервикальной недостаточности - во II фазу цикла, при подозрении на внутренний эндометриоз - на 7-8-й день цикла, при подозрении на подслизистую миому матки - в любую фазу цикла при отсутствии обильных кровянистых маточных выделений.

Противопоказания

Общие инфекционные процессы в организме (грипп, ангина, ринит, тромбофлебит, фурункулез), тяжелые заболевания паренхиматозных органов (печени, почек), недостаточность сердечно-сосудистой системы, гипертиреоз, острые и подострые воспалительные процессы матки и придатков, кольпит, бартолинит, цервицит. ГСГ не проводят при наличии изменений клинической картины крови (повышение скорости оседания эритроцитов, увеличение количества лейкоцитов) и мочи. Абсолютное противопоказание к проведению ГСГ - повышенная чувствительность к йоду (применяют водорастворимые контрастные препараты). ГСГ проводят на рентгенопрозрачном урологическом кресле цифровым рентгеновским аппаратом, что дает возможность снизить лучевую нагрузку на пациентку. Ее укладывают на край стола в положении для влагалищных операций. После обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором производят двуручное гинекологическое исследование. Во влагалище вводят ложкообразные зеркала. Его стенки сначала вытирают сухим ватным шариком, а потом обрабатывают шариком, смоченным спиртом. Переднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами, не прокалывая богатую рецепторами слизистую оболочку цервикального канала. Для ГСГ применяют канюлю типа Шульца (трубка длиной 30-35 см, внутренний диаметр равен 1,5-2,0 мм). Один конец трубки соединяют с 10- или 20-граммовым шприцем. На другом конце укрепляют резиновый конусовидный наконечник, который вводят в цервикальный канал, чтобы плотно закрыть наружный зев. На трубке имеется подвижный "наездник" с винтом, на котором укрепляют бранши пулевых щипцов таким образом, чтобы последние плотно удерживали наконечник в шейке матки. Канюлю заполняют подогретым до температуры тела контрастным веществом. Убедившись в герметичности закрытия наружного зева путем введения небольшого количества контрастного вещества в полость матки, влагалищные зеркала удаляют, а женщину укладывают на столе так, чтобы центральный рентгеновский луч проходил через верхний край лона. Для защиты врача от рентгеновского излучения наряду со специальным фартуком, укрепленным на рентгеновском аппарате для урологических исследований, применяют подвижную свинцовую ширму, защищающую туловище и ноги врача. Для получения первого снимка вводят 2-3 мл контрастной жидкости, чтобы получить рельефное изображение полости матки. После обработки и просмотра первого снимка дополнительно вводят еще 3-4 мл контрастного вещества и делают второй снимок. При этом получают более тугое заполнение полости матки, и контрастная жидкость обычно попадает в трубы и в брюшную полость. После просмотра второго снимка в случае необходимости делают третий. Обычно на всю процедуру расходуют от 10 до 20 мл контрастной жидкости. При проведении ГСГ на рентгеновских аппаратах с электронно-оптическим преобразователем на телевизионном экране видно постепенное заполнение полости матки и труб, передвижение контрастного вещества в брюшную полость, снимки выполняют по мере заполнения полости матки и труб. ГСГ проводят стационарным и амбулаторным больным. Перед направлением на исследование женщину предупреждают, что с момента окончания менструации половой жизнью жить нельзя. За неделю до процедуры назначают анализы крови, мочи и выделений из влагалища и цервикального канала.

Интерпретация результатов

В норме на рентгенограмме полость тела матки имеет форму равнобедренного треугольника, расположенного вершиной вниз, основание треугольника (равно 4 см) соответствует дну полости матки, а у вершины расположен анатомический внутренний маточный зев. В нижнем отделе полость тела матки переходит в перешеек матки. Длина перешейка - 0,8-1,0 см, за ним начинается канал шейки матки. Его форма может быть конической, цилиндрической, веретенообразной и зависит от фазы цикла. Трубы на рентгенограммах проявляются в виде тонких, иногда довольно извилистых лентообразных теней. Рентгенологически можно определить три анатомические части трубы: интерстициальную, истмическую и ампулярную. Интерстициальный отдел - в виде короткого конуса, переходящего после некоторого сужения в довольно длинный истмический отдел. Пере­ход истмического отдела в более широкий ампулярный на рентгенограммах не всегда отчетлив. Иногда хорошо видна продольная складчатость слизистой оболочки трубы. Контрастная жидкость из ампулы трубы вытекает в виде полоски и затем в большей или меньшей степени размазывается по брюшной полости в виде дыма горящей сигареты. Показатель хорошей проходимости труб - растекание контрастного вещества по брюшине в отдаленные от ампулы места.

Из причин, вызывающих трубное бесплодие, на первом месте стоят воспалительные процессы. Чаще обнаруживают непроходимость труб в интерстициальном отделе и реже - некоторое расширение этого отдела. Это характерно для туберкулезного поражения. Непроходимость труб в ампулярном отделе дает различные картины в зависимости от причины и продолжительности воспалительного процесса. Брюшное отверстие трубы часто склеивается спайками, а экссудат растягивает ампулярную часть трубы до различных размеров. Контрастное вещество легко смешивается с серозным экссудатом и придает отчетливую картину колбообразной ампулярной части трубы. Иногда после ранее проведенного лечения происходит резорбция содержимого сактосальпинкса, стенки его спадаются. При проведении перед ГСГ вагинального исследования больших отклонений от нормы не обнаруживают, а на рентгенограммах выявляют картину значительных сактосальпинксов.

Сактосальпинкс. Если в результате воспалительного процесса происходит неполное склеивание ампулярного отдела трубы, на рентгенограммах обнаруживают, что контрастный раствор через стенозированное отверстие частично проникает в брюшную полость, а колбообразно расширенный ампулярный отдел трубы сохраняется, формируя "вентильный" сактосальпинкс. При спаечном процессе в брюшной полости контрастное вещество проникает в осумкованные полости, выявляя их в виде контрастных образований различной величины и формы.

ГСГ при бесплодии помогает распознать часто бессимптомно протекающий туберкулез женских половых органов. Туберкулезный процесс поражает ампулярный и истмический отделы труб. Происходит облитерация просвета ампулярного отдела. Истмические отделы в результате поражения мышечного слоя становятся ригидными, нередко расширенными и заканчиваются бульбообразными утолщениями на конце. Рентгенологически тени напоминают по форме трубку для курения. При туберкулезном эндометрите в далеко зашедших случаях возникает деформация полости матки, частичная или полная ее облитерация. На рентгенограмме определяют резко деформированную, небольших размеров полость матки.

Большое значение ГСГ имеет для выявления пороков развития матки. При неполной перегородке матки рентгенологически выявляют перегородку, идущую от дна, широкую в верхней части, у основания. Своей вершиной она почти доходит до перешейка, разделяя полость матки на две половины. При этом угол, образовавшийся между двумя отделами полости матки, острый. Почти такую же картину наблюдают и при двурогой матке, но угол между двумя отделами полости матки при этом будет тупым. При инфантильной матке ее полость на рентгенограммах уменьшена, а шейка удлинена так, что отношение длины шейки и полости матки равно 3:2 или 1:1. Из других пороков развития различают седловидную, однорогую, двойную матку.

ГСГ широко используют для диагностики различной внутриматочной патологии. При гиперплазии и полипозе эндометрия на рентгенограммах видна неровность контуров полости, неравномерная интенсивность тени, связанная с неполным распределением контрастной жидкости в ней, дефекты наполнения размерами от 0,5 до 0,7 см. Форма дефектов округлая, овальная, иногда линейная. Они располагаются чаще в дне и у трубных углов. При крупных полипах эндометрия величина дефектов наполнения бывает от 1×1,5 до 2×4,5 см. Чаще они единичные. Крупные полипы рентгенологически отличить от небольших подслизистых миом трудно. У больных с подслизистой миомой матки основные признаки проявляются на рентгеновских снимках - увеличение полости матки, ее деформация и крупный дефект наполнения - полость матки иногда принимает причудливые формы: блюдцеобразную, в виде тюльпана, округлую, серповидную и т.д. Дефекты наполнения частично или полностью покрываются тонким слоем контрастной жидкости. При раке тела матки в зависимости от распространенности процесса рентгенологическая картина бывает неодинаковой. При локализации процесса в одном участке на рентгенограммах будет виден дефект наполнения с неровными изъеденными очертаниями в области одного из трубных углов или бокового контура полости матки. При диффузной форме, когда поражен почти весь эндометрий, полость тела матки будет деформирована без четких границ с неровными бахромчатыми краями и множественными причудливыми дефектами наполнения с неровной рентгенологической тенью.

ГСГ - ценный диагностический метод для выявления эндометриоза матки. У пациентов с этой патологией видны единичные или множественные законтурные тени в виде шипов, лакун, карманов. Размеры этих законтурных теней от 2-4 мм до 1-2 см. Чаще их определяют на дне истмико-цервикального отдела матки, реже - на боковых контурах полости. Иногда рентгенологически удается выявить эндометриоз труб, при котором от видимого просвета истмического отдела трубы отходит множество перитубарных ходов в виде коротких штрихов или точек - картина, напоминающая ветку елки.

При помощи ГСГ хорошо распознают и внутриматочные сращения. При этом на рентгенограммах в полости матки видны чаще единичные дефекты наполнения разнообразной формы с четкими ровными контурами, которые, в отличие от полипов эндометрия, не заливают контрастным веществом даже при тугом наполнении полости матки.

Широко используют ГСГ у больных с привычными выкидышами вне беременности с целью выявления истмико-цервикальной недостаточности. В норме во вторую фазу цикла истмико-цервикальный отдел значительно сужен (истмус не более 0,4 см), при истмико-цервикальной недостаточности отмечают его значительное расширение (до 1,5 см и более).

Таким образом, ГСГ - ценный дополнительный инструментальный метод диагностики целого ряда заболеваний матки и труб.

11.3.2. Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование органов малого таза

Метод УЗИ широко распространен, безопасен, высокоинформативен для выявления различных заболеваний органов репродуктивной системы, а также экономичен и может быть использован многократно. Эхографию в настоящее время считают ведущим методом исследования в гинекологии. Применение данного метода не только способствует выявлению различных патологических процессов органов репродуктивной системы у женщин, но и в большинстве случаев дает возможность установить их нозологическую принадлежность.

Показания

Подозрение на наличие различных гинекологических патологий, ургентные состояния, контроль лечения, скрининговые исследования.

Противопоказания

Для проведения исследования противопоказаний нет.

У девственниц и при объемных образованиях, расположенных над маткой, исследование проводят при наполненном мочевом пузыре или трансректально.

При эхографии используют приборы с секторальным трансабдоминальным и влагалищным датчиками. При применении трансабдоминальных датчиков исследование проводят в условиях наполненного мочевого пузыря. У женщин детородного возраста исследование предпочтительно проводить сразу после окончания менструации или за 1-3 дня до ее начала. При допплерографии определяют количество зон васкуляризации, наличие или отсутствие мозаичности кровотока, а также показатели скорости кровотока: пульсационный индекс, индекс резистентности (ИР) и максимальную систолическую скорость кровотока.

Интерпретация результатов

Интерпретацию эхограмм осуществляют на основании анализа внутренней структуры образования, его эхогенности, звукопроводимости и оценки контура. После завершения исследования дают заключение о структуре образования (кистозное, солидно-кистозное, солидное) и по возможности делают заключение о его нозологической принадлежности.

Допплерография имеет наибольшее клиническое значение в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. Наиболее характерными допплерографическими признаками злокачественного процесса являются наличие большого числа зон васкуляризации, мозаичность кровотока, низкие значения пульсационного индекса (<0,6) и ИР (<0,45) и высокая скорость кровотока.

Сонографическая характеристика матки и яичников

Орган	Норма	Изменения
Матка	Имеет грушевидную форму. Ее длина у женщин детородного возраста составляет в среднем 5,0 см (4,5-6,7 см), толщина 3,5 см (3,0-4,0 см) и ширина 5,4 см (4,6-6,4 см). На протяжении всего менструального цикла эндометрий должен быть однородным, в I фазу цикла - анэхогенным и к концу II фазы - гиперэхогенным	В постменопаузальном периоде величина матки существенно уменьшается и через 20 лет после окончания менструаций ее длина составляет в среднем 4,2 см, толщина 3,0 см и ширина 4,4 см. При вычислении толщины эндометрия (М-эхо) отмечены значительные изменения этого параметра в зависимости от фазы менструального цикла. В первые дни менструального цикла полость матки может быть расширена до 0,1-0,4 см, на 3-4-й день цикла толщина эндометрия составляет 0,1-0,4 см, на 5-6-й день - 0,3-0,6 см, на 8-10-й день - 0,6-1,0 см, на 11-14-й день - 0,8-1,5 см, на 15-18-й день - 1,0-1,6 см, на 19-23-й день - 1,0-2,0 см и на 24-28-й день - 1,0-1,7 см
Яичник	Размеры яичников у женщин детородного возраста составляют в среднем в длину 3,6 см (3,0-4,1 см), в ширину 2,6 см (2,0-3,1 см), в толщину 1,9 см (1,4-2,2 см). В паренхиме яичников при трансвагинальном	После наступления овуляции в паренхиме яичника появляется желтое тело круглой формы анэхогенной или гетерогенной структуры с толстыми стенками диаметром около 2,0 см, которое постепенно уменьшается в размерах к началу следующего цикла. После менопаузы
	сканировании выявляют множественные элементы фолликулярного аппарата диаметром 0,3-0,6 см, а в середине цикла доминантный фолликул диамет­ром 1,8-2,4 см	происходит исчезновение фолликулярного аппарата и постепенное уменьшение размеров яичников

Чувствительность и специфичность метода варьируют в широких пределах и колеблются соответственно от 25% и 50% при аденофибромах яичника до 90% и 98% при функциональных кистах. Информативность метода зависит от характера образования, его размеров, опыта исследователя и качества используемой ультразвуковой аппаратуры.

Сонографические признаки пороков развития матки и влагалища, предложенные В.Н. Демидовым в 2006 г.

Порок развития	Сонографические признаки
Аплазия матки и влагалища (синдром Рокитанского-Кюстера-Майера)	На сканограммах отсутствует изображение этих органов
Гипоплазия матки	На сканограммах выявляют уменьшенную в размерах матку, шейка в большинстве случаев гипоплазирована, М-эхо либо в виде тонкой полоски, либо вообще не определяется
Функционирующая матка и атрезия влагалища	Гематометра может сочетаться с гематосальпинксом
Атрезия влагалища в нижних отделах	Различной выраженности гематокольпос
Аплазия матки и наличие влагалища	Матку либо вообще не выявляют, либо она бывает изображена в виде одного или двух валиков, расположенных в области проксимального конца влагалища
Гипоплазия матки	Матка уменьшена в размерах, однако соотношение между длиной матки и шейкой остается таким же, как в норме, т.е. 2:1. Толщина матки при гипоплазии уменьшена больше, чем другие ее размеры: I степень - толщина матки составляет 2,9-2,5 см, II степень - 2,4-2,0 см, III степень - 1,9-1,5 см
Инфантильная матка	Наиболее выраженное уменьшение ее размеров по сравнению с нормой. Длина тела матки равна длине плохо дифференцируемой шейки, и их соотношение составляет 1:1. Толщина матки при инфантилизме составляет 1,5-1,0 см. М-эхо часто бывает невыраженным
Рудиментарная матка (крайне редкая форма недоразвития)	Толщина матки составляет менее 1,0 см. При этом большая часть матки приходится на шейку. При УЗИ матка изображена в виде тяжа без четкой дифференциации на тело и шейку
Седловидная матка	Расхождение М-эхо в области ее дна при поперечном сканировании. Однако следует иметь в виду, что указанный эхографический признак наблюдают также при перегородке, неполной форме удвоения матки и в 8-10% случаев при нормальной матке. Разность толщины мышцы, измеренной по центру и в области ее углов, принимают за величину выбухания миометрия. Установлено, что если выбухание
	миометрия в области дна составляет 1,0-1,4 см, то это указывает на наличие седловидной матки. В то же время уменьшение этой величины до 0,9 см и менее свидетельствует о нормальном развитии матки, а ее увеличение до 1,5 см и более - о двурогой матке или наличии перегородки
Перегородка матки	Длина, толщина и ширина матки варьируют в нормальных пределах. Величина расхождения М-эхо при поперечном сканировании составляет 0,7-1,7 см (в среднем 1,17 см)
Неполная форма ­удвоения матки	Как и при наличии перегородки, матка выглядит как единый орган. Основной отличительной особенностью неполной формы удвоения матки считают значительное увеличение ее ширины в среднем до 6,5 см (индивидуальные колебания - 5,8-7,7 см). Другой важный признак рассматриваемой патологии - значительно большее по сравнению с перегородкой расхождение М-эхо при поперечном сканировании в области дна: в среднем до 2,75 см (2,0-4,1 см). Следует отметить, что при неполной асимметричной форме удвоения матки одна из ее половин может быть меньше другой. Причем в ряде случаев это различие бывает довольно значительным. При этом гипоплазированный рог может быть как функционирующим, так и не функционирующим, соединенным или не соединенным с основным рогом. В последнем случае в гипоплазированном функционирующем роге нередко наблюдают гематометру, которая в ряде случаев может быть ошибочно принята за эндометриоз с кистозной полостью. Следует отметить, что неполная форма удвоения матки иногда сочетается с двумя шейками и продольной перегородкой во влагалище
Полная форма удвоения матки	Две полуматки расходятся под большим углом
Двурогая матка с полным симметричным ее удвоением	Длина и толщина рогов остаются практически такими же, как и при отсутствии данной патологии. В то же время ширина каждого из рогов составляет приблизительно 2/3 нормальной величины. В случае гипоплазии одного из рогов он может быть функционирующим незамкнутым, функционирующим замкнутым и нефункционирующим
Однорогая матка ("половина нормальной матки")	Длина и толщина матки колеблются в нормальных пределах. В то же время ширина матки при этой патологии значительно уменьшена и варьирует в пределах 3,4-4,2 см. Другой важный признак однорогой матки - это асимметрия ее боковых стенок. Причем более толстая стенка расположена со стороны неразвившегося рога. Обращает на себя внимание также и значительное уменьшение ширины эндометрия в однорогой матке. Так, если при нормальной матке эндометрий имеет удлиненную форму, то при однорогой матке он овальной или круглой формы. Помогает в диагностике однорогой матки измерение толщины стенок возле ее углов при продольном сканировании. Установлено, что в норме различие толщины матки в области ее углов не должно быть больше, чем 0,1-0,2 см при ее измерении с каждой стороны. В то же время при однорогой матке это различие составляет 0,5-1,0 см. Причем более толстая стенка расположена на стороне порока
Атрезия влагалища	Гематокольпос и гематометра, возможно наличие гематосальпинкса
Аплазия шейки и атрезия цервикального канала	Выявляют гематометру и, возможно, гематосальпинкс
Атрезия девственной плевы	На сканограммах в нижних отделах таза выявляют различных размеров удлиненно-овальной формы жидкостное образование. При значительных размерах гематокольпоса нередко наблюдают гематоцервикс, гематометру, а иногда и гематосальпинкс

Миома матки - самая распространенная патология органов репродуктивной системы, встречается у каждой четвертой женщины, достигшей 40 лет. Основными признаками данной патологии считают обнаружение опухолевого образования пониженной эхогенности с ровным и не всегда четким контуром. Обращает на себя внимание слоистость образования, проявляющаяся в том, что ближний его контур более эхогенный, чем дальний. Иногда в связи с выраженным поглощением ультразвука в больших миомах дальний контур вообще не определяется. Одним из важных признаков миом считают наличие в образовании редких гипер- и гипоэхогенных полос, ориентированных перпендикулярно к плоскости сканирования. Основным эхографическим признаком субмукозных миом считают выраженную деформацию М-эхо, что наиболее четко можно определить во II фазу менструального цикла. Отек миоматозного узла на сканограммах в основ­ном проявляется повышением эхогенности образования, усилением дальнего контура и появлением выраженной болезненности при надавливании на него датчиком. Для кистозной дегенерации узла характерно появление в нем анэхогенной полости, которая может быть как полностью однородной, так и содержать различной формы и размеров плотные эхоструктуры. В ряде случаев наблюдают жировую дегенерацию миоматозного узла. Она может быть как полной, так и частичной. При очаговой форме жировой дегенерации на сканограммах в узле определяют отдельные гиперэхогенные участки различных форм и размеров, при тотальной жировой дегенерации весь миоматозный узел становится гиперэхогенным. Довольно часто в миоматозных узлах наблюдают отложение солей кальция. Кальцификаты могут быть как единичными, так и множественными. На сканограммах они изображены как четкие гиперэхогенные образования. Если толщина кальцификата превышает 0,5 см, то позади него возникает акустическая тень. В отдельных наблюдениях возможно полное обызвествление миоматозного узла. В подобных ситуациях миоматозный узел на сканограммах изображен как плотное образование, окруженное четким гиперэхогенным контуром, позади которого также выявляют акустическую тень. При миомах кровоток отмечается в большинстве наблюдений. Установлена определенная зависимость между локализацией миомы и частотой выявления кровотока: при субсерозных миомах кровоток определяется в 58% наблюдений, в интерстициальных узлах - в 85%, в субмукозных - 89% случаев. Величина ИР варьирует в пределах 0,34-0,59. При этом низкие значения ИР (<0,45) регистрируются в основном при пролиферирующей миоме, а больше этой величины - при простой миоме. Отмечено, что в пролиферирующей миоме в большинстве случаев наблюдаются мозаичность кровотока и высокая скорость кровотока (14-25 см/с).

Липома матки - редкое доброкачественное образование. В основном она возникает в возрасте 50-60 лет. На сканограммах липому определяют как образование однородной структуры, круглой формы, гиперэхогенное, расположенное в миометрии. Ультразвуковая диагностика липомы довольно трудна, что обусловлено как редкостью данной опухоли, так и сложностью ее дифференциации с миомой с жировой дегенерацией. Кровоток при липомах не определяется.

Саркома матки является редким заболеванием. Частота ее возникновения составляет 2% всех злокачественных новообразований матки. Различают диффузные и узловые формы опухоли. Ультразвуковая диагностика саркомы трудна. О наличии саркомы может свидетельствовать быстрый рост образования, появление в опухоли кистозных включений в постменопаузальном периоде. При саркоме кровоток регистрируется в 100% наблюдений, причем во всех случаях он бывает мозаичным. Величина ИР составляет <0,40, а скорость кровотока превышает 45 см/с. Чувствительность данного метода составляет 100%, специфичность - 90%.

Хориокарцинома - злокачественная опухоль женских половых органов. В основном (50% наблюдений) она возникает после пузырного заноса, реже (в 30%) - после абортов или родов (20%). Опухоль рано дает метастазы. Наиболее часто поражаются легкие (80%), влагалище (40%), головной мозг (20%), печень и почки (4-10%), что следует учитывать при УЗИ. Внутренняя структура небольшой опухоли (до 2,5 см в диаметре) в основном однородная. В опухолях, достигающих в диаметре 2,5-3,5 см, выявляют различных размеров участки повышенной эхогенности. В опухолях, достигающих больших размеров, обнаруживают единичные и множественные жидкостные включения, возникновение которых обусловлено кровоизлияниями и некрозом опухоли.

Эндометриоз представляет собой доброкачественное заболевание, проявляющееся появлением эндометриоидных гетеротопий за пределами эндометрия. Различают внутренний эндометриоз (эндометриоз тела матки) и наружный.

Сонографические признаки 3 стадий внутреннего эндометриоза (согласно Б.И. Железнову и А.Н. Стрижакову, 1985 г.)

Стадия	Определение	Сонографические признаки
I	Эндометриоидные гетеротопии обнаруживают в непосредственной близости от полости матки	Поражение миометрия в глубину, не превышающее 0,5 см. Для этой стадии характерны следующие эхографические признаки: появление небольших (диаметром около 1 мм) анэхогенных трубчатых структур, идущих от эндо­метрия по направлению к миометрию; наличие в области базального слоя эндометрия небольших круглой или овальной формы анэхогенных включений диаметром 1-3 мм; локальное увеличение толщины базального слоя эндометрия; локальная деформация эндометрия; зазубренность базального слоя эндометрия; появление небольших дефектов (участков исчезновения) эндометрия; наличие в миометрии, непосредственно примыкающем к эндометрию, отдельных небольших участков повышенной эхогенности
II	В патологический процесс вовлечено до половины ­толщины стенки матки	Помимо указанных выше признаков, наблюдают: в значительном числе случаев увеличение толщины матки; асимметрию толщины стенок матки; появление в миометрии различной толщины участков повышенной неоднородной эхогенности; наличие в этой зоне небольших округлой формы анэхогенных включений диаметром 2-5 мм
III	Поражена большая часть стенки матки вплоть до серозного покрова	Значительное увеличение преимущественно толщины матки Появление в месте расположения патологического образования множественных близко расположенных эхогенных и анэхогенных полос, ориентированных перпендикулярно к плоскости сканирования Высокая эхогенность переднего фронта образования и низкая - дальнего Наличие в миометрии анэхогенных, иногда с наличием мелкодисперсной взвеси, довольно больших полостей диаметром 0,6-3 мм, иногда больше

Различают также очаговую и узловую форму эндометриоза. Для узловой формы характерно наличие достаточно четко отграниченных от окружающего миометрия узлов, в то время как при очаговой форме этого не наблюдают.

Ретроцервикальный эндометриоз считают редким заболеванием. Он составляет 3,5% всех локализаций этой патологии. При ретроцервикальном эндо­метриозе патологический процесс выявляют в области задней поверхности перешейка и шейки матки. На сканограммах ретроцервикальный эндометриоз выявляют как образования различных размеров, неоднородной структуры, гипоэхогенные, обычно с четким наружным и нечетким внутренним контуром. При надавливании на него влагалищным датчиком определяют выраженную болезненность. Применение эхографии в подавляющем числе случаев позволяет установить прорастание эндометриозных очагов в прямую кишку. В подобных случаях в месте прорастания в прямой кишке на сканограммах определяют зоны низкой эхогенности различных размеров овальной формы.

Хронический эндометрит наблюдают у 6-8% женщин детородного возраста. Для диагностики этой патологии исследование проводят либо сразу после окончания менструации, либо за 2-3 сут до ее начала. Наиболее характерными признаками эндометрита считают следующие:

• расширение полости матки;
• наличие в ней газа;
• неоднородность структуры эндометрия;
• локальное уменьшение толщины эндометрия;
• асимметрию толщины стенок эндометрия;
• уменьшение толщины эндометрия до 5 мм и менее;
• наличие небольших гиперэхогенных включений (очагов фиброза) в базальном слое эндометрия.

Популяционная частота возникновения внутриматочных синехий неизвестна. Основными причинами развития синехий считают: выскабливание стенок полости матки во время беременности или после родов, оперативные вмешательства с вскрытием полости матки, эндометрит. Частичное или полное сращение полости матки проявляется появлением в месте сращения линейной структуры повышенной эхогенности различной протяженности толщиной около 2 мм. Отдельные синехии на сканограммах выявляют в виде анэхогенных или гиперэхогенных структур различной толщины, пересекающих М-эхо в переднезаднем направлении.

Неопластические процессы эндометрия - довольно распространенная патология. Железисто-кистозную гиперплазию эндометрия на сканограммах определяют как образование различных размеров гиперэхогенной губчатой структуры, занимающее либо всю полость матки, либо только небольшую ее часть. При гиперплазии эндометрия артериальный кровоток выявляется примерно в 30% наблюдений, а венозный - в 10% случаев. Числовые значения ИР обычно превышают 0,50, однако в некоторых случаях они могут составлять <0,4.

Самые надежные признаки полипов: появление в области расположения М-эхо

образований различной эхогенности с четкими и ровными контурами, частое выявление внутри этих образований кистозных включений диаметром 2-5 мм, наличие четких границ между выявляемым образованием и окружающими тканями, деформация срединной линейной гиперэхогенной части М-эхо. Форма полипов при поперечном сканировании круглая, а при продольном - овальная. При этом чем крупнее при поперечном сечении форма образования, тем больше вероятность наличия полипа. При полипах артериальный кровоток определяется в 35% случаев, а венозный - еще в 10%. ИР обычно превышает 0,50.

Наиболее характерными признаками рака эндометрия считают:

• неоднородность внутренней структуры образования;
• неровность контуров;
• более высокую эхогенность по сравнению с мышцей матки;
• большие размеры образования, составляющие половину или более толщины стенки матки;
• повышенную звукопроводимость образования;
• наличие в месте расположения М-эхо жидкостных включений различной величины и неправильной формы;
• заметное увеличение размеров образования при динамическом наблюдении;
• отсутствие четкого изображения контуров матки при переходе процесса на смежные органы.

При раке эндометрия кровоток регулируется в 80-95% наблюдений. В 30-40% случаев отмечается мозаичность кровотока. ИР варьирует в 0,35-0,55, в половине наблюдений превышает 0,45.

Основное клиническое проявление перекрута ножки яичника - появление болей внизу живота. На сканограммах при этом определяют значительно увеличенный в размерах яичник, фолликулярный аппарат отсутствует. Эхогенность и звукопроводимость яичника повышены. В начальном периоде развития патологического процесса паренхима яичника бывает однородной. В случае возникновения некроза в нем выявляют кистозные включения различных размеров. Важную информацию о состоянии яичника может дать применение допплерографии. Следует отметить, что первоначально при перекруте ножки яичника исчезает венозный, а затем и артериальный кровоток. Отсутствие артериального кровотока считают плохим прогностическим признаком, в большинстве случаев это указывает на необходимость удаления яичника.

Основной клинический признак апоплексии яичника - появление довольно интенсивных болей внизу живота в момент предполагаемой овуляции. На сканограммах при этом выявляют несколько увеличенный яичник с полным или частичным исчезновением фолликулярного аппарата. В малом тазу обычно обнаруживают жидкость, в большинстве случаев со смещаемой мелкодисперсной взвесью, представляющей собой форменные элементы крови. Часто на яичнике или в малом тазу выявляют отдельные аморфные эхоструктуры повышенной эхогенности (сгустки крови). Иногда при обильном кровотечении свободную жидкость обнаруживают и в брюшной полости.

Синдром поликистозных яичников клинически проявляется нерегулярностью менструального цикла. Эхографические признаки синдрома:

• уменьшение матки, преимущественно ее толщины;
• увеличение размеров яичников;
• отсутствие доминантного фолликула или желтого тела;
• увеличение числа и диффузное расположение фолликулов, а также уменьшение различий их величины.

Диагноз синдрома истощения яичников правомочен у женщин моложе 40 лет. На сканограммах органов малого таза при этой патологии выявляют уменьшенную матку и яичники, размеры которых приблизительно соответствуют постменопаузальному периоду. М-эхо обычно имеет вид тонкой полоски. Фолликулярный аппарат не определяется.

Кисты - очень частая патология яичников. В основном это фолликулярные кисты и кисты желтого тела.

Фолликулярные кисты на сканограммах выявляют как круглые, реже - овальной формы образования. Их внутренняя поверхность ровная, гладкая, стенка тонкая, около 1 мм. Внутреннее содержимое однородное, анэхогенное. Диаметр кист варьирует в пределах 3-10 см. Кисты исчезают в течение 1-3 мес после их возникновения. Форма кист желтого тела в основном круглая, стенка толстая - 2-6 мм. Величина кист варьирует в пределах 3-7 см. Для внутреннего строения кист характерно большое разнообразие. Содержимое может быть полностью анэхогенным, иметь паутинообразную или сетчатую структуру, содержать неправильной формы перегородки или различной величины и формы гиперэхогенные включения (сгустки крови). В течение 1-3 нед происходит спонтанное исчезновение кисты.

При кистах желтого тела, как и в желтом теле, кровоток определяется в 95-100% случаев. Наряду с этим определяются низкие значения ИР (0,32-0,46) в сочетании с высокой скоростью кровотока (1,5-42,5 см/с). Текалютеиновые кисты возникают при пузырном заносе и СГЯ. На сканограммах их выявляют как односторонние или двусторонние многокамерные образования, диаметр которых в основном составляет 4-8 см. Стенка кисты тонкая, около 1 мм. Содержимое кист однородное, анэхогенное. После ликвидации патологического процесса происходит постепенное исчезновение кисты.

Эндометриоидные кисты на сканограммах бывают изображены как образования круглой или овальной формы, расположенные в основном позади матки.

В значительном числе случаев они двусторонние и множественные. В связи со спаечным процессом в малом тазу они не смещаются при пальпации. Величина кист бывает различной (в основном от 1 до 8 см). Толщина их стенки варьирует в пределах 2-6 мм. Внутреннее содержимое кист заполнено высоко- или среднеэхогенной взвесью, не смещаемой при перкуссии образования. Одним из основных эхографических признаков эндометриоидной кисты считают наличие двойного контура ее стенки. Кровоток в стенке эндометриоидных кист регистрируется в 70-80% случаев. Величина ИР варьирует в пределах 0,46-0,65, а кровоток (Vс) колеблется в пределах 6-18 см/с.

Расположение параовариальных кист может быть различным. Их размеры в основном колеблются от 3 до 12 см. Иногда обнаруживают кисты значительно больших размеров. Стенка кисты тонкая, около 1 мм. Содержимое кисты в основном однородное, анэхогенное, иногда выявляют нежную мелкодисперсную взвесь, смещаемую при перкуссии образования. Единственный надежный эхографический признак параовариальной кисты - наличие отдельно расположенного яичника.

Величина тератом в основном варьирует в пределах 2-12 см. Внутренняя структура этих опухолей отличается большим разнообразием. Опухоль может состоять только из одного гиперэхогенного компонента, представляющего собой жир, содержать различных размеров плотный гиперэхогенный и кистозный компоненты, плотный компонент, дающий акустическую тень (кость, волосы), иметь множественные мелкоштриховые включения или тонкие удлиненные гиперэхогенные структуры (волосы). При тератомах кровоток обычно не определяется.

Цистаденомы - наиболее часто встречающиеся опухоли яичников. Различают серозные и муцинозные цистаденомы, которые, в свою очередь, подразделяют на гладкостенные и папиллярные. Небольшие гладкостенные цистаденомы имеют в основном круглую, большие - овальную форму. Их величина варьирует в широких пределах и в основном составляет 3-15 см, а толщина стенки обычно не превышает 1 мм. Содержимое цистаденом в основном однородное, анэхогенное, в ряде случаев в них обнаруживают низкоэхогенную, смещаемую при перкуссии взвесь. Приблизительно в 1/4 наблюдений внутри образования определяют перегородки. Форма папиллярных серозных цистаденом в основном круглая. Их величина чаще всего составляет 3-12 см, а толщина стенок варьирует в пределах 1-2 мм. Папиллярные цистаденомы в основном однокамерные. В значительном числе наблюдений в их полости определяют смещаемую среднеэхогенную взвесь. Основным эхографическим признаком этих цистаденом считают наличие на их внутренней поверхности единичных или множественных разрастаний диаметром 0,3-1 см круглой формы губчатой структуры. Форма небольших муцинозных цистаденом в основном круглая, больших - овальная. Величина этих опухолей в большинстве случаев варьирует в пределах 4-20 см. Однако в отдельных случаях они могут занимать всю брюшную полость. Харак­терными ультразвуковыми признаками этих опухолей считают наличие мелкодисперсной среднеэхогенной несмещаемой взвеси, а также обнаружение множественных тонких перегородок неправильной формы. При этом важно отметить, что два этих признака наблюдают только при муцинозных цистаденомах, составляющих в диаметре 6 см и более.

При доброкачественных эпителиальных опухолях (серозных гладкостенных и папиллярных цистаденомах, муцинозных цистаденомах) кровоток в перегородках или плотном компоненте регистрируется в 1/4 случаев. ИР варьирует в пределах 0,31-0,69 (в среднем 0,5), а скорость кровотока - 4,0-32,0 см/с (в среднем 10 см/с). Фиброму яичников относят к группе опухолей полового тяжа и стромы яичника. Эти опухоли имеют различную локализацию. Форма опухолей круглая или овальная. Их величина варьирует от нескольких миллиметров до огромных размеров, при которых опухоль может занимать всю брюшную полость.

Наиболее характерными ультразвуковыми признаками фибром считают их анэхогенную внутреннюю структуру и низкую звукопроводимость. В единичных случаях в паренхиме фибром обнаруживают единичные кистозные структуры, что обусловлено появлением участков некроза опухоли. При фибромах кровоток определяется в 10% случаев, мозаичность отсутствует, ИР обычно составляет более 0,50, а Vс не превышает 0,8 см/с.

Текому также относят к группе опухолей полового тяжа и стромы яичника. В 50% случаев опухоль бывает эстрогенпродуцирующей. В основном текомы располагаются сбоку от матки. В большинстве случаев размеры теком варьируют в пределах 3-15 см. Поверхность опухолей обычно ровная, эхогенность средняя или повышенная, внутренняя структура однородная. Кистозные включения в паренхиме теком выявляют крайне редко. Звукопроводимость этих опухолей в основном средняя или повышенная. При текомах кровоток регистрируется во всех наблюдениях. Его мозаичность определяется в 40%. ИР варьирует в пределах 0,39-0,52 (в среднем 0,48), а Vс - в пределах 0,5-27,0 см/с (в среднем 13,0 см/с).

Гранулезоклеточные опухоли относят к группе опухолей стромы яичника. Клинически заболевание проявляется гиперэстрогенией. Опухоли чаще расположены сбоку от матки, и их размеры колеблются в пределах 3-15 см. Образования небольших размеров (3-5 см) солидные, эхогенность их средняя или пониженная. Опухоли средних размеров (6-9 см) имеют среднюю эхогенность и повышенную звукопроводимость. В них довольно часто определяют небольшие жидкостные включения с четкими, ровными контурами. В опухолях, составляющих в диаметре 9 см и более, довольно часто выявляют кистозные включения больших размеров, причем многие из них имеют губчатое строение вследствие большого числа тонких перегородок.

Андробластомы относят к опухолям полового тяжа и стромы яичника. Данные опухоли являются маскулинизирующими. На сканограммах опухоли в основном определяют как образования круглой или овальной формы, располагающиеся сбоку или выше дна матки. В среднем диаметр андростером составляет 10 см. Эхогенность их различная, а звукопроводимость повышенная. В 1/3 случаев опухоли имеют солидное строение. Паренхима андростером в основном неоднородная за счет появления в них участков повышенной эхогенности различных форм и размеров и кистозных включений. При андробластомах артериальный кровоток констатируют в 100% наблюдений, мозаичность - в 22% случаев. Значения ИР варьируют в пределах 0,4-0,52 (в среднем 0,45), Vс - 5,0-27,0 см/с (в среднем 11,4 см/с).

Дисгерминомы - герминогенные опухоли яичников. Форма опухолей чаще всего овальная, поверхность бугристая. В большинстве случаев опухоли локализованы сбоку или выше дна матки. Их строение, как правило, солидное, паренхима неоднородная с участками повышенной эхогенности различных размеров. Звукопроводимость дисгермином высокая. Для данных опухолей характерны быстрый рост и раннее метастазирование. При дисгерминомах кровоток выявляется в 100% наблюдений, его мозаичность отмечается в 2/3 случаев. ИР варьирует в пределах 0,23-0,68 (в среднем 0,5), а Vс - в пределах 6,0-18 см/с (в среднем 12,3 см/с).

Раку яичников принадлежит первое место среди всех причин смертности от опухолей органов репродуктивной системы у женщин. Для рака яичников характерны следующие эхографические признаки:

• увеличение толщины перегородок;
• появление на них фрагментарных утолщений;
• выявление в жидкостном образовании круглой или овальной формы плотных пристеночных компонентов с бугристой поверхностью;
• наличие кистозно-солидного образования больших размеров с плотным компонентом или неровной, наподобие цветной капусты, внутренней поверхностью;
• неровность контура, повышенная эхогенность, неоднородность внутренней структуры и высокая звукопроводимость образования в случае солидного или солидно-кистозного строения опухоли.

К дополнительным факторам, указывающим на развитие рака яичников, следует отнести: двусторонность процесса, наличие асцита, опухолевых инфильтратов в малом тазу, увеличение тазовых, парааортальных и паракавальных лимфоузлов. При раке яичников внутриопухолевый кровоток отмечается в 98% случаев. В 78% он бывает мозаичным, величина ИР при этой патологии яичников варьирует в пределах 0,24-0,62 (в среднем 0,44), а Vс - в пределах 0,4-40 см/с (в среднем 10,5 см/с).

Абсцесс яичника на сканограммах выявляют как образование небольших размеров, круглой формы с толстыми стенками, расположенное в паренхиме органа. Содержимое абсцесса представлено средне- или высокоэхогенной несмещаемой мелкодисперсной взвесью. Яичник несколько увеличен в размерах, фолликулярный аппарат частично или полностью отсутствует. При надавливании на него датчиком определяют выраженную болезненность.

Пиовар имеет аналогичное внутреннее строение. Отличительной особенностью этого образования считают наличие больших размеров и отсутствие изображения яичника. Следует отметить, что абсцесс и пиовар имеют структуру, во многом похожую на структуру эндометриоидной кисты. Для дифференциальной диагностики указанных образований в значительном числе случаев следует ориентироваться на клиническую картину заболевания.

Пиосальпинкс на сканограммах определяют как образование овальной или ретортообразной формы, содержащее средне- или высокоэхогенную, не смещаемую при перкуссии мелкодисперсную взвесь, нередко разделенное множественными перегородками.

Гидросальпинкс небольших размеров на эхограммах может иметь вид удлиненной трубчатой структуры, заполненной однородным анэхогенным содержимым. При гидросальпинксе, не превышающем в диаметре 2,5 см, на его внутренней поверхности в значительном числе наблюдений можно видеть множественные плотные гиперэхогенные структуры небольших размеров, представляющие ­собой складки трубы. Гидросальпинксы больших размеров имеют удлиненно-­овальную или ретортообразную форму. В значительном числе наблюдений они бывают разделены множественными перегородками и заполнены однородным жидким содержимым.

Характерной особенностью серозоцеле считают то, что в подавляющем большинстве случаев они возникают после операции и не имеют собственной стенки. Размеры их варьируют от нескольких сантиметров до размеров образований, занимающих всю брюшную полость. Их форма в основном бывает неправильной или овальной. Содержимое обычно однородное, анэхогенное; иногда образование может содержать нежную, смещаемую при перкуссии мелкодисперсную взвесь.

Важное практическое значение имеет диагностика хронического сальпингоофорита. О наличии данной патологии свидетельствует появление в белочной оболочке яичника единичных или множественных небольших (точечных) гиперэхогенных включений, а также расположенных в тазу тонких линейных структур различной протяженности, представляющих собой спайки. Наличие указанных анатомических изменений в подавляющем большинстве случаев сочетается с непроходимостью маточных труб. В заключение следует отметить, что эхография - ценный диагностический метод, использование которого в подавляющем большинстве случаев позволяет поставить правильный диагноз заболеваний внутренних половых органов и, основываясь на полученных данных, решить вопрос о выборе рационального способа лечения с учетом характера выявленной патологии.

Ультразвуковое исследование молочных желез

Метод ультразвуковой маммографии широко распространен, высокоинформативен, безвреден, в связи с чем может быть использован многократно у одной пациентки с целью выявления узловых образований как солидного, так и кистозного строения, для оценки соотношения различных тканевых компонентов, составля­ющих молочную железу, выявления увеличенных регионарных лимфатических узлов.

Ультразвуковую маммографию считают основным методом обследования детей, подростков, пациенток до 35-40 лет, пациенток в период беременности и лактации, а также больных любой возрастной группы с диффузной гиперплазией железистой ткани. Предпочтительно проводить ультразвуковую маммографию на 7-9-й день менструального цикла.

Показания

Наличие пальпируемых образований, увеличенных регионарных лимфатических узлов, необходимость уточнения характера выявленного другим методом образования (жидкостное или солидное), жалобы на боли в молочных железах, планируемая беременность, наличие беременности без предварительной УЗИ, профосмотр женщин, планирование пластической операции, гормонотерапии (заместительной гормональной терапии, КОК).

Интерпретация результатов

У взрослой некормящей женщины молочная железа на 80% и более состоит из стромального компонента. В раннем репродуктивном периоде большую ее часть составляет фиброзная ткань (перигландулярная и опорная строма). При этом существуют четкие эхографические различия между двумя видами стромального компонента, что соответствует и морфометрическим данным. Выраженность жировой ткани прямо зависит от массы тела пациентки. При использовании ультразвуковой аппаратуры с высокой разрешающей способ­ностью в толще ячейки пониженной эхогенности можно увидеть эхопозитивную точечную структуру или полоску, что соответствует спавшемуся протоку. Однако большую часть протоков и альвеол из-за мелких размеров при ультразвуковой маммографии не идентифицируют. Поскольку ячейки пониженной эхогенности представляют собой альвеолы и протоки, окруженные перигландулярной стромой, можно предположить, что крупносетчатое строение стромально-­железистого комплекса характерно для хорошо развитой железистой ткани, а при мелкосетчатом строении (ячейки до 0,1 см) железистый компонент выражен в значительно меньшей степени. В фазе секреции и десквамации перигландулярная строма широкая, отечно разрыхленная, в ней увеличено количество клеточных элементов, сосудов, в фазе регенерации и пролиферации она приобретает вид узкого слоя. По-видимому, именно с утолщением перигландулярной стромы связано выявляемое в некоторых случаях при ультразвуковой маммографии незначительное (в пределах 0,1 см) увеличение ячеек пониженной эхогенности в конце II фазы менструального цикла. Функциональная связь структуры молочной железы с половыми гормонами наиболее наглядна во время беременности и лактации. При наступлении беременности начинается усиленное развитие протоков, в процессе которого даже на концах самых мелких разветвлений образуются секреторные альвеолы. По мере увеличения и развития альвеол происходит разрушение внутридольковой соединительной ткани, и ее выявляют только в виде пленочных перегородок. При этом увеличенные дольки состоят из прилежащих друг к другу альвеол, среди которых можно видеть внутридольковые протоки. На эхограмме эти процессы проявляются увеличением размеров ячеек пониженной эхогенности, в некоторых из них можно различить незначительно расширенные протоки. В связи с интенсивным развитием в дольке эпителиальных элементов происходит растяжение и истончение междольковых соединительнотканных перегородок, чему на эхограмме соответствует истончение эхопозитивных прослоек (опорная строма) между увеличенными в размерах ячейками пониженной эхогенности. На отдельных участках эти ячейки сливаются между собой. В дальнейшем при хорошо выраженной лактации молочная железа утрачивает сетчатое строение и представляет собой сплошное поле пониженной эхогенности, на фоне которого выявляют расширенные протоки.

При гипогалактии сохраняется сетчатое строение молочных желез. Прекращение кормления приводит к возникновению атрофических процессов: наблюдают сморщивание долек, большая часть альвеол резорбируется, происходит утолщение внутри- и междольковой стромы. В связи с этими процессами стромально­железистый комплекс на эхограмме молочной железы вновь приобретает сетчатый рисунок. Наибольшее разнообразие строения молочных желез характерно для возрастного периода 25-40 лет. При этом существенные различия в структуре молочных желез наблюдают при сравнении их структуры у рожавших и нерожавших женщин.

К 35 годам, а иногда и раньше, в структуре молочных желез даже у худощавых женщин выявляют жировые доли. Участки молочной железы между жировыми долями в основном приобретают мелкосетчатое строение (ячейки 0,1 см и меньше). Позднее доля жирового компонента еще больше возрастает; стромально-­железистый комплекс утрачивает сетчатое строение за счет уменьшения размеров ячеек в связи с атрофией эпителиального компонента и исчезновением разницы в строении опорной и ложевой стромы. В результате отмеченных изменений стромально-железистый комплекс истончается и приобретает высокую эхогенность. Следует отметить, что у худощавых пациенток, у которых в прошлом был длительный период лактации (до 1 года), значительно дольше сохраняется сетчатое строение стромально-железистого комплекса, что следует расценивать не как гиперплазию железистой ткани, а как запаздывание инволютивных изменений.

Чувствительность УЗИ в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных образований колеблется от 82 до 90%, специфичность - от 75 до 86%. При использовании комплексного УЗИ чувствительность метода составляет 93,8%, специфичность - 86,6%. При мелких карциномах (до 1 см) чувствительность УЗИ в В-режиме падает до 56-58%. Использование широкополосных датчиков частотой более 10 МГц значительно повышает диагностическую эффективность УЗИ. Так, при использовании датчика частотой 13 МГц чувствительность УЗИ в дифференциальной диагностике мелких доброкачественных и злокачественных образований достигает 78%. Преобладание жировой ткани в структуре железы, а также резко увеличенные размеры молочных желез затрудняют выявление мелких солидных новообразований.

11.3.3. Двухэнергетическая

рентгеновская абсорбциометрия

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия обладает высокой точностью измерений, минимальной лучевой нагрузкой, что позволяет проводить повторные сканирования для оценки скорости потери костной массы, что существенно для определения риска переломов.

Остеоденситометрия, или костная денситометрия, - общепринятый инструмент для выявления лиц с повышенной вероятностью патологических переломов вследствие остеопороза, диагностики и динамического наблюдения за пациентами с заболеваниями, характеризующимися нарушениями костной минерализации.

Показания

• Женщины в возрасте 65 лет и старше.
• Женщины в период постменопаузы в возрасте до 65 лет при наличии факторов риска.
• Мужчины в возрасте 70 лет и старше.
• Взрослые с переломами при минимальной травме в анамнезе.
• Взрослые с заболеваниями или состояниями, приводящими к снижению костной массы, особенно женщины в возрасте старше 45 лет и мужчины в возрасте 60 лет.
• Взрослые, принимающие препараты, снижающие костную массу.
• Мониторинг эффективности лечения остеопороза.

В настоящее время костная денситометрия объединяет несколько методов для оценки нарушений минерализации кости и оценки изменения состояния костной ткани, которые можно разделить на 2 группы.

• Костная денситометрия:
  • одноэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия;
  • двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия;
  • количественная компьютерная томография;
  • периферическая количественная компьютерная томография.
• Костная ультрасонометрия. В настоящее время на российском рынке предлагают более 20 моделей приборов, предназначенных для оценки плотности кости. Их можно разделить на 3 типа:
  • аксиальные рентгеновские денситометры;
  • периферические рентгеновские денситометры;
  • периферические ультрасонометры.

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия признана золотым стандартом диагностики заболеваний, связанных с потерей массы и нарушением минерализации кости.

Интерпретация результатов

Прочность костей определяется сочетанием двух основных характеристик: плотности и качества костей. При отсутствии распространенных методов оценки качества костной ткани диагноз остеопороза ставят на основании определения МПКТ, служащей эквивалентом количества минеральной костной массы. Поскольку прочность кости и устойчивость к переломам зависят от МПКТ, определение последней имеет прогностическую ценность. Существует прямая зависимость между снижением МПКТ и повышением риска переломов. В дополнение к этому существует строгая взаимосвязь между повышением МПКТ при лечении остеопороза и последовательным снижением частоты переломов. Для оценки состояния костной ткани в настоящее время используют: двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию, ультрасонометрию и количественную компьютерную томографию. Наибольшее признание в диагностике остеопороза получила двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, так как на основании многочисленных методов оценки было показано, что распространенность переломов коррелирует с МПКТ поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей. Двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию аксиального скелета проводят с использованием веерной или пучковой технологии, а также пучка в виде узкого веера. Эти методы обеспечивают получение точных и воспроизводимых результатов определения МПКТ. Денситометрия центрального скелета (позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей) - стандартный метод диагностики остеопороза, поскольку во многих исследованиях была доказана эффективность этого метода в оценке риска переломов.

Основные показатели минерализации костной ткани при обследовании методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии:

• костный минеральный компонент - показывает количество минерализованной ткани при сканировании костей, обычно определяется длиной сканирующего пути (в г/см);
• МПКТ - обычно оценивают количество минерализованной костной ткани в сканируемой площади (в г/см²);
• трехпространственное измерение МПКТ, производимое при количественной компьютерной томографии, определяет количество минерализованной костной ткани на объем кости (в г/см³) и теоретически должно быть лучше двухпространственного определения МПКТ, однако, согласно клиническим данным, его преимущества незначительны. Наиболее приемлемые показатели для клинической практики основаны на двухпространственном определении МПКТ (г/см²). В современной клинической практике индивидуальную МПКТ сравнивают с референсной базой данных. Из-за различных методов измерения в зависимости от различной аппаратуры наиболее приемлемым способом оценки МПКТ служит оценка с использованием Т- и Z-критериев;
• Т-критерий представляет количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя пика костной массы молодых женщин. Т-критерий уменьшается параллельно с постепенным снижением костной массы при увеличении возраста;
• Z-критерий представляет количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя для лиц аналогичного возраста.

Интерпретация результатов исследования минеральной плотности костной ткани

Интерпретация	Т-критерий
Норма	До -1,0 стандартного отклонения от пиковой костной массы
Остеопения	От -1,0 до -2,5 стандартного отклонения
Остеопороз	-2,5 стандартного отклонения и ниже
Тяжелый остеопороз	-2,5 стандартного отклонения и ниже с наличием в анамнезе одного и более переломов

При выборе терапии необходимо, помимо МПКТ, учитывать клинические и лабораторные показатели пациента. Двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию считают наиболее точным методом мониторинга терапии.

Появились также методы магнитно-резонансной визуализации и микрокомпьютерная томография, но эти экспериментальные методы находятся в стадии разработки.

11.3.4. Магнитно-резонансная томография

органов малого таза

За последние годы в диагностике гинекологических заболеваний особую ценность приобрел неинвазивный метод исследования - МРТ. Важность МРТ обусловлена высокой информативностью исследования, обеспечивающей отличную визуализацию органов малого таза благодаря высокому относительному контрасту мягких тканей, практически полной неинвазивности, что особенно важно при инструментальной диагностике гинекологических заболеваний женщин детородного возраста.

Показания

• Сложности в точной диагностике патологического процесса после проведения всего комплекса традиционных клинико-диагностических исследований, включая данные УЗИ, внутривенную урографию, ирригоскопию, колоноскопию, ректороманоскопию.
• Существенные противоречия клинической картины заболевания и полученных с помощью традиционного комплекса методов исследования данных.
• Распространенные формы эндометриоза, особенно у ранее оперированных пациентов при наличии выраженного спаечного процесса.
• Неопластические заболевания органов малого таза для оценки характера процесса, его распространенности, вовлечения магистральных сосудов, смежных органов и определения метастазирования опухолей.
• Подозрение на вовлечение в процесс мочевыводящих путей и кишечника.

Противопоказания

• Клаустрофобия.
• Наличие крупных ферромагнитных имплантатов и/или трансплантатов.
• Наличие искусственных водителей ритма сердца и вживленные электронные системы подачи лекарственных препаратов.

За 2-3 дня до предстоящего исследования рекомендована легкая диета (лучше жидкая пища) без применения продуктов, усиливающих перистальтику кишечника и газообразование, чтобы избежать или свести к минимуму двигательные наводки, возникающие при повышенном тонусе кишечника. Накануне исследования пациенту по показаниям дают слабительные средства с обязательной очищающей клизмой в конце дня, чтобы петли кишечника, заполненные содержимым, не препятствовали визуализации матки и придатков, а также для детального изучения стенки кишечника в случае инфильтрации или прорастания кишки при эндометриозе. Исследование желательно проводить натощак или после легкого завтрака (за 2-3 ч до исследования) для уменьшения перистальтики кишечника.

При болях в животе и чтобы избежать спастических состояний матки и кишечника, за 15-30 мин до исследования рекомендуют применение спазмолитиков (дротаверин 2,0 мл внутримышечно или 3 таблетки внутрь). Целесообразно проведение исследования при малом или среднем наполнении мочевого пузыря для уменьшения наводок и артефактов, возникающих при движениях мочевого пузыря и наличии большого количества жидкости, уменьшающего пространственное разрешение и четкость изображения. В экстренном порядке исследование можно проводить без подготовки.

Для визуализации органов малого таза и брюшной полости необходимо получить Т1 взвешенное изображение (ВИ), Т2-ВИ. Чтобы дифференцировать два вида этих изображений, следует помнить, что на Т1-ВИ жидкостные структуры (моча, спинномозговая жидкость) имеют низкую интенсивность сигнала. Напротив, те же структуры на Т2-ВИ высокоинтенсивны, что особенно важно при изучении кист яичников, исследованиях почек, мочевыводящих путей и мочевого пузыря.

МРТ во всех случаях начинают с обзорного снимка органов брюшной полости и малого таза, на котором первично уточняют состояние мочевыделительной системы, мочевого пузыря, матки и придатков, их топографию и взаимное расположение. Исследование органов малого таза заключается в получении Т2-ВИ в сагиттальной, аксиальной и коронарной проекциях. Толщину среза варьируют от 0,3 до 0,6 см, поле зрения - от 32 до 42 см. Для подтверждения наличия свободной жидкости (выпот, кисты) используют режим магнитно-резонансной миелографии (гидрографии).

Интерпретация результатов

Эндометриоз остается центральной медико-социальной проблемой современной медицины, так как занимает третье место в структуре гинекологической заболеваемости и поражает до 50% женщин репродуктивного возраста, приводя к функциональным и структурным изменениям в репродуктивной системе, что значительно ухудшает качество жизни. На протяжении последних лет активно обсуждают вопросы ранней диагностики внутреннего эндометриоза и аденомиоза, эндометриоидных кист яичников и распространенных инфильтративных форм генитального эндометриоза. Среди инструментальных методов исследования наибольшее распространение в выявлении эндометриоза имеет УЗИ, диагностические возможности которого все же ограничены. Например, при наличии выраженного спаечного процесса при повторных чревосечениях у больных с тяжелыми распространенными формами генитального эндометриоза (особенно эндометриоза ректовагинальной перегородки) и сочетанием их с другими патологическими процессами в полости малого таза.

По анализу магнитно-резонансных томограмм можно выделить специфические черты, характеризующие I степень внутреннего эндометриоза: неравномерное утолщение переходно-соединительной зоны более чем на 0,5 см; появление трубчатых структур до 0,2 см, тянущихся к миометрию (симметричное или асимметричное); неровные контуры базального слоя эндометрия, переходно-соединительной зоны с эффектом "зазубренности"; неоднородная структура базального слоя эндометрия и переходной зоны; появление в области базального слоя эндометрия и в области переходной зоны мелких, от 0,1-0,2 см, гетерогенных и кистозных включений (полостей), расположенных одиночно и группами; выявление в миометрии единичных, мелких, неравномерно расположенных очагов или зон неоднородной структуры, мелких кист, прилежащих к переходной зоне, без четких контуров, аналогичных эндометриоидной ткани.

При II степени внутреннего эндометриоза или аденомиоза определяют все признаки, характерные для I степени, а также: увеличение суммарных размеров матки за счет переднезаднего размера; асимметричное утолщение стенок матки более чем на 0,5 см по сравнению с другой стенкой; утолщение переходно-соединительной зоны за счет пенетрации базального слоя эндометрия на половину и более толщины стенки матки; усиление степени неоднородности структуры переходно-соединительной зоны с увеличением количества и размеров гетерогенных и кистозных включений; увеличение количества и протяженности патологических зон, очагов и кистозных полостей миометрия в области переходной зоны с гетерогенным магнитно-резонансным сигналом, по характеристикам аналогичным ткани базального слоя эндометрия; нарастание количества и размеров гетерогенных образований миометрия в зоне измененного магнитно-­резонансного сигнала с формированием кистозных полостей более 0,3 см, иногда с геморрагическим содержимым на всех уровнях биодеградации Hb; снижение дифференциации маточной стенки.

При III степени распространения процесса к вышеописанным признакам I и II стадий присоединяются: суммарное увеличение размеров матки; пенетрация эндометрия практически на всю толщу миометрия с наличием патологических гетерогенных зон и очагов миометрия различного размера и формы; в зоне гетеротопий миометрия отмечают усиление гетерогенности структуры с наличием очагов с участками неоднородного магнитно-резонансного сигнала и формированием множественных мелких кистозных включений от 0,2 см и полостей различного диаметра с наличием геморрагического компонента или признаками обызвествления сгустков крови. При IV степени аденомиоза в патологический процесс вовлекается париетальная брюшина малого таза и соседних органов, формируется выраженный спаечный процесс. При этом на МРТ отмечают бугристые неровные контуры матки, ее деформацию за счет наличия эндометриоидных гетеротопий, локально расположенных по поверхности матки, представленных очагами различной интенсивности магнитно-резонансного сигнала: гипоинтенсивными неоднородными, аналогичными сигналу от эндометрия и переходно-соединительной зоны; кистозными полостями, имеющими повышенный магнитно-резонансный сигнал на Т2-ВИ; а также неоднородной структуры полостями различного диаметра с наличием геморрагического компонента. Если в миометрии дифференцируют очаги или узлы различной формы с неровными контурами, аналогичные эндометриоидной ткани, можно говорить об узловой форме аденомиоза и аденомиоза с наличием мелких очагов в миометрии. По изученным критериям узловая форма аденомиоза характеризуется наличием крупного узла с четкими, незначительно неровными контурами, по магнитно-резонансным характеристикам аналогичного сигналу от базального слоя эндометрия и переходной зоны; неоднородностью гетерогенной структуры образования с наличием зон гипоинтенсивного магнитно-резонансного сигнала, мелких от 0,2 см кистозных включений и кистозных полостей, заполненных различным жидкостным содержимым, кровью; деформацией матки, а при субмукозной локализации узла - деформацией полости матки; увеличением матки, асимметрией ее стенок.

Очаговое поражение миометрия изолированно практически не встречают, так как при детальном изучении МРТ-картины этой формы поражения матки практически всегда удается определить связь с базальным слоем эндометрия. Поэтому выделять отдельно нозологическую форму очагового эндометриоза считаем нецелесообразным, а предлагаем ее рассматривать как вариант начальных появлений диффузного эндометриоза. Основную сложность МРТ-диагностики распространенного эндометриоза составляют наружные очаги, локализованные по брюшине таза и крестцово-маточных связок.

Для эндометриоидных кист яичников характерны наличие высокой интенсивности магнитно-резонансного сигнала в режиме Т1-ВИ, отсутствие магнитно-­резонансного сигнала в режиме магнитно-резонансной гидрографии. Кисты располагаются кзади и сбоку от матки; при наличии множественных кист ­формируется спаечный конгломерат с вовлечением стенки матки, шейки матки и прилежащей кишки. Стенки эндометриоидных кист неравномерно утолщены до 0,5 см; при четком наружном контуре внутренние контуры неровные; сигнал на Т2-ВИ низкий за счет отложения гемосидерина; кисты имеют небольшие размеры, до 7-10 см, преимущественно 2-4 см. Гипоинтенсивный или изоинтенсивный (со слабым повышением) магнитно-резонансный сигнал на Т2-ВИ связан с эффектом равномерного "затенения", являющегося специфической особенностью эндометриоидных кист яичников, отличающих их от других кист с геморрагическим содержимым. Кисты имеют округлую или овальную форму, часто бывают множественными. Варьирующий сигнал на Т2-ВИ свидетельствует о различной консистенции их содержимого - от жидкого геморрагического до густого, особенно при наличии плотного обызвествленного

сгустка.

Наиболее близкую с эндометриоидными кистами яичников магнитно-­резонансную картину имеют муцинозные цистаденомы яичников. Однако они, как правило, характеризуются большими размерами, чем эндометриоидные или, например, фолликулярные кисты. Часто это многокамерные образования яичников с перегородками, которые имеют тонкую капсулу до 0,2 см. За счет гелеобразного или мукозного содержимого на Т2-ВИ они имеют тенденцию к относительному понижению магнитно-резонансного сигнала (особенно при наличии взвеси) с соответственным незначительным его повышением на Т1-ВИ. При этом, в отличие от эндометриоидных кист яичников, они всегда дифференцируются в режиме магнитно-резонансной гидрографии, но их магнитно-резонансный сигнал более низкий, чем у серозных кист, спинномозговой жидкости или мочи в мочевом пузыре.

Анализ магнитно-резонансных томограмм позволил четко определить критерии эндометриоза ректовагинальной перегородки, который характеризуется наличием в ректовагинальной клетчатке позади шейки матки образований в форме узлов, инфильтратов без четких границ различных размеров (от величины просяного зерна до нескольких сантиметров), соединяющих заднюю стенку шейки матки и переднюю стенку прилежащей кишки; отсутствием четких границ между стенкой кишки и задней стенкой шейки матки; неровными контурами и неоднородностью структуры образования; наличием гетерогенных включений и кистозных полостей, иногда заполненных геморрагическим содержимым; сопутствующим рубцовоспаечным процессом органов и клетчатки малого таза, крестцово-маточных связок.

Динамическая магнитно-резонансная урография с применением магнитно-­резонансных контрастных препаратов и усилением мочеотделения введением фуросемида, а также неинвазивная магнитно-резонансная урография в 100% позволяет дифференцировать уровень обструкции мочеточника и протяженность стриктуры, проследить проксимальные отделы мочеточника, чашечно-­лоханочную систему и оценить сопутствующие осложнения (гидронефроз, гидрокалликоз, мегауретер). Полученные магнитно-резонансные урограммы аналогичны данным рентгеновской внутривенной урографии с введением рентгеноконтрастных средств, но превышают их по безопасности при высокой информативности и качеству изображений. Быстрота выполнения, неинвазивность магнитно-­резонансной урографии, независимость от состояния кишечника и отсутствие отрицательных последствий исследования, особенно у тяжелых пациенток с нарушениями уродинамики и функции почек, позволяют предложить магнитно-­резонансную урографию как метод выбора при подозрении на поражение эндометриозом мочевого пузыря и мочевых путей.

Миоматозные узлы на томограммах представлены образованиями с четкими границами, с ровными или слегка бугристыми контурами. Как правило, характерной особенностью миоматозных узлов при МРТ, проведенной в первую фазу менструального цикла, служит низкая интенсивность магнитно-резонансного сигнала, близкая к магнитно-резонансному сигналу от скелетных мышц. Реже миоматозные узлы выявляют в виде образований со средней интенсивностью магнитно-резонансного сигнала, изоинтенсивной миометрии за счет выраженного содержания коллагена и особенностей кровоснабжения. Минимальный диаметр выявляемых узлов 0,3-0,4 см. За более мелкие образования, по магнитно-­резонансной характеристике аналогичные миоматозным узлам, могут быть приняты маточные сосуды, попавшие в срез томографа в поперечном сечении. Характеристика миоматозных узлов может меняться за счет увеличения неоднородности с участками гиперинтенсивного магнитно-резонансного сигнала на Т2-ВИ, что свидетельствует о дегенеративных процессах в узле; реже определяют кистозную трансформацию, а также кровоизлияние в миоматозный узел, характерные для крупных узлов.

Таким образом, на Т2-ВИ, независимо от фазы цикла, можно выделить 5 типов миоматозных узлов:

• с однородным гипоинтенсивным магнитно-резонансным сигналом (аналогичным скелетным мышцам);
• с неоднородной, преимущественно гипоинтенсивной структурой, но с участками гиперинтенсивных включений (за счет дегенерации с формированием отека и гиалиноза);
• с изоинтенсивным магнитно-резонансным сигналом, аналогичным ткани миометрия за счет малого содержания коллагена;
• с высоким магнитно-резонансным сигналом за счет кистозной дегенерации;
• с варьирующим магнитно-резонансным сигналом на Т2-ВИ и высоким, с различной степенью интенсивности, на Т1-ВИ за счет дегенеративных изменений в узле и наличия кровоизлияний.

Гематосальпинкс дифференцируют с эндометриоидной кистой яичника прежде всего по характеру и форме образования (в виде извитого тяжа, напоминающего расширенную маточную трубу); стенка образования более тонкая, чем у эндометриоидной кисты яичника.

Фолликулярные кисты с кровоизлиянием характеризуются относительно небольшими по сравнению с муцинозными кистами размерами (до 10 см при средних размерах 3-6 см), обычно бывают одиночными (реже 2-3 кисты), с тонкой капсулой (толщиной до 0,1-0,2 см). На Т1-ВИ отмечают гетерогенное повышение магнитно-резонансного сигнала за счет появления геморрагического компонента. На Т2-ВИ сигнал чаще интенсивный, неоднородный. Кисты всегда дифференцируются в режиме магнитно-резонансной гидрографии (незначительное неоднородное снижение интенсивности сигнала).

Кисты желтого тела с кровоизлиянием могут иметь все вышеописанные магнитно-резонансные характеристики фолликулярных кист, но отличаются наличием плотной капсулы толщиной до 0,5 см, отчетливо определяющейся на Т1-ВИ в виде яркого гиперинтенсивного кольца. Содержимое кист может иметь однородную структуру за счет равномерно распределенного геморрагического компонента, содержать пристеночные сгустки, в ряде случаев структура кист определяется в виде мелкой сетчатости.

Тератомы на магнитно-резонансных изображениях проявляются различными характеристиками магнитно-резонансного сигнала за счет наличия различного содержимого - от жировой ткани до костных включений, которые формируют неоднородную структуру образования. На томограммах четко дифференцируется дермоидный бугорок в виде солидного компонента. Наиболее специфичным магнитно-резонансным признаком дермоидных кист при любом типе взвешенности служит характерный сигнал от жира, входящего в состав образования. Поэто­му в алгоритм МРТ-исследования всегда включают программы с подавлением сигнала жировой ткани, что позволяет провести дифференциальную диагностику с эндометриоидными кистами.

Характерными особенностями солидных образований служат, как правило, изоинтенсивный магнитно-резонансный сигнал на Т1-ВИ, отсутствие магнитно-­резонансного сигнала при магнитно-резонансной гидрографии, варьирующий магнитно-резонансный сигнал на Т2-ВИ (например, гипоинтенсивный при фибромах и текомах яичника, изоинтенсивный при опухолевых процессах или слабогиперинтенсивный).

Аномалии развития мочеполовой системы. Чаще всего встречают различные виды аплазии влагалища и матки: полная аплазия (синдром Рокитанского-­Кюстера-Майера-Хаузера), аплазия части влагалища с гематокольпосом, иногда - с гематометрой и гематосальпинксом; различные варианты полного и неполного удвоения матки, удвоение влагалища при частичной аплазии одного из них.

Таким образом, в акушерской, перинатальной и гинекологической практике основным методом первичной диагностики остается УЗИ. Однако наступило время более широкого использования и МРТ в этой области в качестве завершающего и уточняющего метода лучевой диагностики.

11.3.5. Аспирационная

биопсия эндометрия

Цитологическое исследование аспирата из полости матки не утратило своей значимости до настоящего времени. Метод минимально инвазивен и позволяет определить выраженность пролиферативных изменений эндометрия.

Показания

Аспирационную биопсию эндометрия используют как скрининговый метод анализа состояния эндометрия при изменении состояния эндометрия по данным УЗИ, а также при динамическом наблюдении за эффективностью гормональной терапии.

У менструирующих женщин аспират из матки рекомендуют брать на 25-26-й день менструального цикла; у женщин пре- и перименопаузального возраста - в любое время. Материал из полости матки получают следующими способами.

• 1-й способ - после определения размера и положения матки обнажают с помощью зеркал шейку матки, обрабатывают ее спиртом, фиксируют пулевыми щипцами, вводят катетер диаметром 2-4 мм в полость матки и производят аспирацию ее содержимого с помощью шприца (может быть использован шприц Брауна). После извлечения катетера из матки полученный материал наносят на предметное стекло, приготавливают тонкий мазок (как при исследовании крови). Стекла должны быть предварительно обезжирены эфиром, маркированы. Полученные мазки передают в цитологическую лабораторию с направлением, оформленным соответствующим образом.
• 2-й способ - в шприц набирают 2-3 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида с добавлением нескольких капель 10% раствора натрия нитрата для предотвращения образования сгустков крови в аспирате; вводят указанный раствор через катетер в полость матки и тотчас аспирируют его в шприц. После извлечения катетера из матки полученную смывную жидкость помещают в центрифужную пробирку и центрифугируют 8 мин при скорости вращения центрифуги не более 1000 об./мин (при большей скорости возможно разрушение клеток эндометрия). Надосадочную жидкость сливают, а из осадка приготавливают цитологические препараты. У менструирующих женщин аспират из матки рекомендуют брать на 25-26-й день менструального цикла; у женщин пре- и перименопаузального возраста - через 25-30 дней после кровянистых выделений.

Интерпретация результатов

Наличие в препаратах аспирата активно пролиферирующих клеток эндометрия в комплексных железистоподобных структурах является цитологическим признаком гиперпластического процесса эндометрия. При его атрофии клеток эндометрия в препарате мало, они мелкие, мономорфные, расположены разрозненно.

Следует отметить, что цитологическое исследование эндометрия имеет определенные сложности, требует специальной подготовки врача-цитолога, которая возможна лишь при условии достаточного каждодневного объема исследований с последующим сопоставлением данных цитологического исследования с результатами гистологической верификации диагноза и клиническим течением заболевания.

Подчеркивая важное значение цитогистологических сопоставлений, тем не менее следует отметить, что цитологическое исследование является самостоятельным скрининговым методом, который позволяет получить важные данные. Вместе с тем цитологическое исследование не дает четкого представления о гистологической структуре эндометрия. Чувствительность метода составляет 62,5-91,5%, специфичность - 94%, ложноположительные результаты встречаются в 31% случаев, ложноотрицательные - 7,9%.

Отсутствие признаков злокачественных изменений в материале, полученном методом аспирации (фактически, это поверхностные клетки эндометрия), не гарантирует отсутствие злокачественного процесса в глубоких слоях слизистой оболочки. Поэтому диагностическое выскабливание проводят обязательно, даже если по данным цитологического исследования не обнаружены патологические изменения, но имеются клинические проявления заболевания эндометрия. В последние годы большое распространение получила методика аспирационной биопсии с помощью специального катетера "Пайпель", который позволяет извлечь кусочки ткани эндометрия для гистологического исследования. Однако даже при применении этой методики полученный материал не может дать точную картину процессов, происходящих в полости матки, так как биопсию проводят вслепую и берут материал эндометрия на отдельных участках. Биопсия, как и цитологическое исследование, недостаточно информативна для точной диагностики гиперплазии эндометрия, поэтому необходимо полное удаление эндометрия.

11.3.6. Зондирование матки

Зондирование матки - манипуляция, которую выполняют либо как этап перед последующими внутриматочными операциями, либо как самостоятельную диагностическую или лечебную процедуру.

Показания

Перед выполнением ряда операций (например, искусственное прерывание беременности при сроках до 12 нед, диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки) предварительно проводят зондирование матки для уточнения отклонения и определения примерных размеров полости матки, особенно у больных с ожирением и при больших размерах матки. В качестве самостоятельной процедуры зондирование полости матки выполняют при атрезии цервикального канала или при подозрении на нее после перенесенных ранее внутриматочных операций.

На основании зондирования полости матки получают информацию о ее размерах, форме или отклонениях от нормы.

11.3.7. Цитологический метод

в диагностике заболеваний шейки матки

Для выполнения скрининговых программ диагностирования внутриэпителиальных поражений шейки матки большое значение имеет использование цитологических номенклатурных классификаций. В современной клинической практике применяют две технологии цитологического исследования: материал, полученный для проведения цитологического исследования, может быть нанесен на стекло (тест Папаниколау) или помещен в специальный контейнер с консервирующим раствором (жидкостная цитология, liquid biopsy cytology). Метод жидкостной цитологии основан на технологии приготовления стандартизированных тонкослойных (многослойных) цитологических препаратов из жидкой клеточной суспензии.

Класс мазка	Интерпретация, согласно классификации Папаниколау
1	Цитограмма с неизмененным многослойным плоским и эндоцервикальным эпителием
2	Цитограмма эпителиальных клеток с реактивными изменениями, вызванными воспалительным процессом
3	Обнаружение клеток с плоскоклеточной метаплазией
4	Обнаружение клеток с дискариозом разной степени тяжести
5	Наличие атипических клеток

В течение суток перед исследованием не следует проводить спринцевание и применять вагинальные препараты. Желательно воздержание от половых контактов в течение 1-2 дней до исследования. Нельзя брать материал для исследования во время менструации.

Материал для исследования: соскоб из цервикального канала и с поверхности эктоцервикса. Взятие материала осуществляют до проведения бимануального исследования. Осмотрев шейку матки при помощи зеркал без предварительной обработки, слегка соскабливают поверхность патологически измененного участка или поверхность эктоцервикса вокруг наружного зева. Взятие материала из цервикального канала проводят после удаления слизистой пробки. Из полученного материала готовят один тонкий равномерный мазок во всю длину чистого сухого предметного стекла и фиксируют, высушивая на воздухе. Подсушенный мазок маркируют.

В связи с появлением новых знаний о роли ВПЧ в патогенезе РШМ и с целью более эффективной передачи информации от лабораторий врачам, повышения воспроизводимости результатов цитологической диагностики и обеспечения стандартизации лечения выявленных нарушений в 1988 г. была разработана Терминологическая система Бетесда (Terminology Bethesda System) в одноименном городе США (штат Мэриленд). Терминологическая система Бетесда наиболее соответствует биологии цервикального канцерогенеза и в настоящее время внедрена в большинстве стран мира. Терминологическая система Бетесда была предложена как результат более современного понимания роли ВПЧ в генезе рака шейки матки. Цитологические мазки подразделяются на три категории:

• норма (отрицательный в отношении интраэпителиальных поражений и злокачественности);
• мазки неопределенного значения, есть клетки с признаками атипии;
• внутриэпителиальные поражения низкой и высокой степени.

В 2014 г. было произведено уточнение позиций и содержания системы выдачи заключения Бетесда 2001 г. - так вышла классификация Терминологическая система Бетесда-3, где отражены основные принципы формирования тех или иных заключений.

Терминологическая система Бетесда-3

При соблюдении правил забора материала чувствительность традиционного цитологического метода в выявлении предраковых состояний и рака, по данным различных авторов, варьирует в пределах 60-83%, специфичность -

60-85%.

Правила забора материала

для эффективного цитологического исследования

1. Желательно получать мазки не ранее чем на 5-е сутки менструального цикла и не позднее чем за 5 сут до предполагаемого начала мен­струации.
2. Важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и/или ЗТ.
3. Должно быть получено количество клеток, достаточное для детекции патологических изменений.
4. Забор материала на фоне воспалительного процесса нецелесообразен, так как интерпретация результатов исследования материала может быть ошибочной вследствие реактивных изменений (например, атипичные клетки плоского эпителия неопределенного происхождения, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение или атипичные клетки железистого эпителия при хроническом эндоцервиците).

Мазок не следует брать:

• менее чем через 48 ч после полового акта, использования лубрикантов, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов, вагинального исследования, спринцевания или других манипуляций во влагалище, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов, в том числе геля для выполнения УЗИ;
• во время менструации;
• в период лечения генитальной инфекции.

  Тип цитологического препарата	Адекватность цитологического препарата (оценка качества препарата)	Основные категории
  Традиционный препарат (тест Папаниколау). Препарат, приготовленный методом жидкостной цитологии. Другие	Материал, удовлетворительный для исследования (описание присутствия или отсутствия клеток эндоцервикального компонента и ЗТ, указание других факторов качества препарата, например, частичное закрытие элементами крови, клетками воспаления, другие). Материал, неудовлетворительный для исследования (с указанием причины отказа от оценки препарата или характера эпителиальной атипии)	Отрицательный в отношении интраэпителиальных поражений и злокачественности. Другие (например, эндометриальные клетки у женщин от 45 лет и старше). Интраэпителиальная атипия (см. интерпретация, указание атипии в плоском или железистом эпителии)
  Интерпретация/результат
  Отрицательные в отношении интраэпителиальных поражений и злокачественности. Неопухолевые изменения (с указанием типа изменений).
  Интерпретация/результат
  Неопухолевые клеточные изменения: 1) плоскоклеточная метаплазия; 2) кератоз; 3) трубная метаплазия; 4) атрофия; 5) изменения, связанные с беременностью. Реактивные клеточные изменения, связанные с: воспалением (включая репаративные изменения), лимфоцитарным (фолликулярным) цервицитом; воздействием радиации; внутриматочной контрацепцией. Наличие железистых клеток после гистерэктомии Специфические инфекционные агенты: 1) Trichomonas vaginalis; 2) грибковые организмы, морфологически сходные с Candida spp.; 3) изменения флоры, соответствующие бактериальному вагинозу; 4) бактерии, морфологически сходные с Actinomyces; 5) клеточные изменения, связанные с вирусом Herpex simplex; 6) клеточные изменения, связанные с Cytomegalovirus. Другие. Клетки эндометрия (у женщин в возрасте ≥45 лет, при условии, если результат цитологического исследования - отрицательный в отношении интраэпителиальных поражений и злокачественности). Эпителиальная атипия. Атипия плоского эпителия: 1) клетки плоского эпителия с атипией: ASC-US, ASC-H; 2) плоскоклеточные интраэпителиальные поражения легкой степени (включает: признаки ВПЧ-инфекции, легкую дисплазию, CIN I); 3) плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени (включает CIN II, III, подозрение на рак, рак in situ). Атипия железистого эпителия: 1) атипичные клетки железистого эпителия (без дополнительного уточнения или с уточнением в комментариях: эндоцервикальные клетки; эндометриальные клетки); 2) атипичные клетки железистого эпителия: эндоцервикальные клетки/железистые клетки с подозрением на неоплазию (AGC favor neoplastic); 3) эндоцервикальная аденокарцинома in situ; 4) аденокарцинома: эндоцервикальная; эндометриальная; без уточнения. Другие злокачественные новообразования

11.3.8. Кольпоскопия

Кольпоскопия - осмотр поверхности влагалищной части шейки матки с помощью кольпоскопа при стандартном увеличении с целью выявления очагов поражения эпителия эктоцервикса, определение их характера и локализации, дифференциальная диагностика доброкачественных изменений в области эктоцервикса, влагалища и вульвы, обоснование целесообразности биопсии шейки матки, определение участка и метода взятия материала для гистологического исследования, выбор метода лечения выявленной патологии.

Кольпоскопия - визуальный метод углубленного исследования состояния эпителия шейки матки с применением оптической системы, обеспечивающей увеличение в 7-30 раз и более, и диагностических проб с использованием растворов 3% уксусной кислоты и 2% водного Люголя.

В задачи кольпоскопического исследования входят: оценка состояния эпителиального покрова генитального тракта, выявление патологических изменений и выявление областей для выполнения прицельной биопсии.

Показания

Обследование, мониторинг после лечения и диспансерное наблюдение пациенток с патологией шейки матки и женщин из группы риска. В настоящее время кольпоскопию необходимо применять при каждом углубленном гинекологическом исследовании.

Противопоказания

Первые 6-8 нед после родов и лечения заболеваний шейки матки деструктивными и хирургическими методами. Для проведения расширенной кольпоскопии - непереносимость уксусной кислоты и препаратов йода.

Кольпоскопию проводят до проведения бимануального исследования и других манипуляций после удаления отделяемого с поверхности эктоцервикса. Простая (обзорная) кольпоскопия (без обработки какими-либо веществами) - метод ориентировочный. При ней определяют форму и величину шейки матки, состояние ее поверхности, наличие и характер разрывов, границу плоского и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой оболочки эктоцервикса, особенности сосудистого рисунка, оценивают характер выделений. Кольпоскопию через цветные фильтры применяют для более детального изучения эпителия и сосудистого рисунка. Чаще всего для выявления особенностей сосудистой сети применяют зеленый фильтр, полностью поглощающий длинноволновое красное излучение.

В современной кольпоскопии наиболее значимой считается уксусная проба. Именно по быстроте проявления ацетобелого эпителия, его плотности, яркости белого цвета можно оценить степень тяжести поражения. Уксусная проба является основной и наиболее ценной при проведении кольпоскопии, требующей наибольшего внимания и качественного проведения в течение одной минуты. Проба Шиллера считается вспомогательной и неспецифичной.

Расширенная кольпоскопия

Расширенная кольпоскопия - осмотр эктоцервикса с использованием эпителиальных и сосудистых тестов, при которых оценивают реакцию тканей в ответ на обработку медикаментозными составами. Проведение расширенной кольпоскопии начинают с обработки влагалищной части шейки матки 3% раствором уксусной кислоты. Под ее воздействием происходит коагуляция внеклеточной и внутриклеточной слизи, возникает кратковременный отек эпителия, сокращение субэпителиальных сосудов. Действие проявляется через 30-60 с после нанесения раствора и продолжается 3-4 мин. Реакция сосудов на раствор уксусной кислоты имеет важное диагностическое значение: нормальные сосуды (в том числе и при воспалении) сужаются и временно исчезают из поля зрения; стенка вновь образованных сосудов не имеет мышечного слоя и не способна сокращаться, поэтому при неопластических процессах сосуды не реагируют на уксусную кислоту (отрицательная реакция). Вторым этапом расширенной кольпоскопии служит обработка эктоцервикса 3% Люголя раствором с глицерином (проба Шиллера). Нормальный многослойный плоский эпителий, богатый гликогеном, под действием Люголя равномерно окрашивается в темно-коричневый цвет. При поражении многослойного плоского эпителия в нем изменяется содержание гликогена, и патологически измененный участок не прокрашивается и остается более светлым, чем неизмененные участки многослойного плоского эпителия. Проба Люголя дает возможность точно определить локализацию и площадь патологического процесса, но не позволяет дифференцировать его характер.

Интерпретация результатов

При проведении кольпоскопии следует обращать внимание на следующие параметры: цвет и состояние поверхности эпителия, состояние сосудистого рисунка, локализацию и характер стыка эпителиев, наличие и форму желез, реакцию на раствор уксусной кислоты, реакцию на раствор Люголя, площадь и характер границ образований.

Подозрение на инвазию возникает, прежде всего, при выявлении атипичных разнокалиберных сосудов, при различных межсосудистых расстояниях. Оценку сосудов лучше проводить с использованием зеленого фильтра, который нивелирует общую гиперемию и дает четкую картину сосудистой конфигурации, позволяя оценить их типичность.

Современная международная классификация кольпоскопических терминов очень четко структурирована, что позволяет использовать ее в виде протокола кольпоскопического исследования.

Международная классификация кольпоскопических терминов, одобренная на XIV Всемирном конгрессе Международной федерации по патологии шейки матки и кольпоскопии, Рио-де-Жанейро, 2011

Общие сведения	Удовлетворительная/неудовлетворительная кольпоскопия (из-за воспаления, кровотечения, рубцовой деформации и т.д.). В новой классификации: полностью видимая, полностью не видимая. Визуализация стыка между многослойным плоским и цилиндрическим эпителиями: полностью, частично, не визуализируется. В новой классификации: полностью видимые, полностью не видимые. Тип ЗТ: 1, 2, 3
Нормальная ­кольпоскопическая картина	Оригинальный многослойный плоский эпителий: зрелый; атрофичный. Цилиндрический эпителий: эктопия. Метаплазированный эпителий: наботовы кисты, открытые устья желез. Децидуоз при беременности
Ненормальная кольпоскопическая картина	Общие сведения	Локализация повреждения: внутри или вне ЗТ. Расположение повреждения по часам. Размер повреждения по числу занимаемых квадрантов шейки матки. Размер повреждения в процентном соотношении
	Слабо выраженные ­изменения	Тонкий ацетобелый эпителий, нечеткая граница	Нежная пунктация. Нежная мозаика
	Выраженные ­изменения	Плотный ацетобелый эпителий. Быстрое проявление ацетобелости. Измененное устье открытой железы	Грубая мозаика. Грубая пунктация. Граница поражения четкая, внутренняя бровка. Симптом "горного хребта"
	Неспецифические ­изменения	Лейкоплакия (кератоз, гиперкератоз). Эрозия. Проба Шиллера: йоднегатив, йодпозитив
Подозрение на инвазию	Атипичные сосуды. Дополнительные признаки: хрупкие сосуды. Неоднородная поверхность, экзофит, некроз, некротическая язва, опухоль
Разное	Врожденная ЗТ. Кондилома. Полип экзоцервикса/эндоцервикса. Воспаление		Стеноз, врожденные аномалии, последствия лечения, эндометриоз

Первое, на что требуется обратить внимание врачу, - это расположение ЗТ, так как именно на стыке эпителиев развиваются доброкачественные, предраковые и раковые процессы, которые находятся в зоне интереса специалиста.

Существует ряд состояний, при которых наблюдается физиологическое смещение стыка эпителиев, это: пубертатный период, беременность, пре- и постменопауза, прием оральных контрацептивов.

В современной классификации выделены параметры нормальной кольпоскопической картины: эктопия - наличие цилиндрического эпителия на экзоцервиксе, многослойный, метаплазированный эпителий и ретенционные кисты. Децидуоз является вариантом нормы для беременных женщин.

Новым является выделение таких параметров, как "слабо выраженные" и "выраженные" изменения, благодаря чему кольпоскопическое исследование позволяет оценить степень тяжести поражения эпителия и дать четкое заключение о патологии эпителия.

В современной кольпоскопии наиболее значимой считается уксусная проба. Именно по скорости проявления ацетобелого эпителия, его плотности, яркости белого цвета можно оценить степень тяжести поражения. Уксусная проба является основной и наиболее ценной при проведении кольпоскопии, требующей наибольшего внимания и качественного проведения в течение одной минуты. Проба Шиллера считается вспомогательной и неспецифичной.

Кольпоскопию не следует рассматривать в качестве основного метода диагностики инфицирования ВПЧ. Косвенными признаками ВПЧ-ассоциированных поражений при кольпоскопии являются:

• наличие ацетобелого эпителия (тонкий, плотный) (степень тяжести поражения зависит от выраженности проявления признака);
• мозаика и пунктация (нежная, грубая).

Необходимо подчеркнуть, что при кольпоскопическом исследовании можно диагностировать исключительно остроконечные кондиломы, так как диагноз "­плоская кондилома" является морфологическим. В целом специфичных признаков проявления ВПЧ-поражения эпителия шейки матки (кроме остроконечных кондилом) нет.

В современных требованиях к кольпоскопическому исследованию особое внимание уделено исследованию эпителиального покрова влагалища, что обусловлено ростом заболеваемости раком влагалища в последние годы. Эпителий влагалища оценивается так же, как и эпителий шейки матки.

Данные, полученные при кольпоскопическом исследовании, должны быть зафиксированы, - данный документ пациентка получает на руки и в дальнейшем приходит на прием для динамической оценки состояния эпителия.

Шаблоны формулировок для описания

Протокол кольпоскопии постоянно расширяется. На основании стандартов ASCCP Colposcopy Standards рекомендовано проводить вульво-, вагино- и аноскопию, так как эти области также подвержены поражению ВПЧ.

Достоверность кольпоскопии ограничена, так как степень проявления признаков, визуально оцениваемая врачом, достаточно субъективна, поэтому в этой связи необходимыми являются биопсия шейки матки (по показаниям) и гистологическое подтверждение выявленной патологии.

Описанный метод позволяет выявлять и конкретизировать изменения эпителиального покрова шейки матки, трактовка которых при обычном визуальном наблюдении либо затруднена, либо невозможна. Показатель правильной диагностики предрака и ранней стадии рака по результатам кольпоскопии равен приблизительно 87%. Кольпоскопические признаки доброкачественных изменений эпителия настолько убедительны, что совпадение кольпоскопического и гистологического диагнозов почти полное.

11.3.9. Биопсия шейки матки

Биопсия шейки матки - забор небольшого фрагмента ткани влагалищной части шейки матки для микроскопического исследования с диагностической целью (морфологическая верификация предполагаемого клинического диагноза).

Показания

• Аномальные кольпоскопические признаки.
• Слабовыраженные кольпоскопические признаки ПВИ в сочетании с высокоонкогенными типами ВПЧ.
• Цитограмма, соответствующая 3-5-му классу мазков Папаниколау.

Противопоказания

• Острые воспалительные заболевания.
• Выраженные коагулопатии.

Предварительно проводят комплексное клинико-лабораторное обследование пациентки по общепринятой в гинекологической практике схеме. Согласно современным требованиям онкогинекологии, биопсия во всех случаях должна быть прицельной (кольпоскопически ориентированной).

Биопсия

Биопсию проводят в условиях асептики и антисептики под внутривенной анестезией (в условиях стационара) или без анестезии (амбулаторно) в положении больной на гинекологическом кресле. Материал берут из наиболее подозрительного участка шейки матки, по результатам расширенной кольпоскопии. При наличии множественных и кольпоскопически неоднородных патологических очагов рекомендуют брать несколько образцов тканей. На границе патологического участка и здоровой ткани электропетлей (радиоволновая эксцизия) производят срезание небольшого фрагмента ткани или скальпелем вырезают клиновидный участок (около 5 мм в ширину). Важно, чтобы наряду с плоским эпителием была захвачена и соединительная ткань шейки матки (3-5 мм стромы). Дополнительных гемостатических манипуляций не требуется. Ревизия цервикального канала при проведении биопсии показана всем пациенткам и необходима для исключения предраковых изменений и злокачественной трансформации эндоцервикса.

Круговая биопсия (конизация)

Круговая биопсия (конизация) - циркулярное иссечение тканей шейки матки с захватом не менее чем 1/3 цервикального канала. Производят специальным скальпелем, наконечником Роговенко, ультразвуковым скальпелем или радиоволновым ножом. Конизация носит лечебно-диагностический характер. Циркулярная эксцизия должна соответствовать объему поражения, ее нужно проводить в пределах здоровых тканей.

Показания к конизации шейки матки: невозможность полной визуализации патологического участка при его распространении по цервикальному каналу, предраковое состояние эндоцервикса по результатам диагностического выскабливания, подозрение на скрытую инвазию при кольпоскопии, не подтвержденное при биопсии.

Эпителизация раны завершается через 4-6 нед в зависимости от фактора воздействия. После биопсии шейки матки, произведенной амбулаторно, больная трудоспособна или освобождается от работы на 1-2 дня. После биопсии шейки матки и выскабливания слизистой оболочки цервикального канала (или раздельного диагностического выскабливания), произведенных в условиях стационара, больной выдают лист нетрудоспособности сроком до 10 дней. Осмотр шейки матки при помощи зеркал проводят через 4-6 нед после биопсии. Половая жизнь после эксцизионной биопсии шейки матки возможна через 4 нед, после конизации - через 6-8 нед.

Интерпретация данных гистологического исследования

В гистологических препаратах легкая степень дисплазии (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени, CIN I) характеризуется тем, что изменения ограничиваются нижней третью многослойного пласта. Деление на слои сохраняется. В нижней трети многослойного плоского эпителия ядра клеток увеличены, имеют неправильную форму, гиперхромные, обнаруживаются единичные митозы. Также в классификации ВОЗ к плоскоклеточным интраэпителиальным поражениям легкой степени отнесены такие изменения, как койлоцитоатипия и плоская кондилома.

В зависимости от степени нарушения стратификации многослойного плоского эпителия (т.е. правильного образования слоев) и выраженности атипии клеток различают следующие степени дисплазий:

• слабовыраженную (легкую; I степень) - CIN I, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени;
• умеренно выраженную (среднюю; II степень) - CIN II, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени;
• резко выраженную (тяжелую; III степень) - CIN III, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени.

При плоскоклеточном интраэпителиальном поражении высокой степени (CIN II) в гистологических препаратах незрелые клетки с атипией занимают 1/2 пласта многослойного плоского эпителия. Тяжелая дисплазия (CIN III) в гистологических препаратах характеризуется вовлечением в процесс не менее 2/3 эпителиального пласта, отсутствием полярности расположения клеток, резко выраженной клеточной и ядерной атипией, появлением митозов, в том числе и патологических.

11.3.10. Гистероскопия

Гистероскопия - метод эндоскопии в гинекологии, позволяющий осмотреть полость матки. Современную гистероскопию среди всех инструментальных методов исследований считают наиболее информативной для диагностики и эффективной для лечения практически всех видов внутриматочной патологии. Визуальный осмотр полости матки позволяет обнаружить внутриматочную патологию, провести топическую диагностику и при необходимости прицельную биопсию или хирургическое вмешательство в пределах полости матки. Как любой инвазивный метод, гистероскопия требует большого хирургического мастерства, навыков и соблюдения всех необходимых правил ее проведения. При нарушении этих условий могут возникать серьезные осложнения, представляющие собой опасность для здоровья, а иногда и для жизни женщины.

Показания

Показания к выполнению диагностической гистероскопии:

• нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный);
• кровяные выделения в постменопаузе;
• подозрение:
  • на подслизистую миому матки;
  • аденомиоз;
  • рак эндометрия;
  • аномалии развития матки;
  • внутриматочные синехии;
  • наличие в полости матки остатков плодного яйца;
  • наличие инородного тела в полости матки;
  • перфорацию стенки матки;
• уточнение места расположения внутриматочного контрацептива или его фрагментов;
• бесплодие;
• невынашивание беременности;
• контрольное исследование полости матки после ранее перенесенных операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы;
• оценка эффективности и контроль при проведении гормонотерапии;
• осложненное течение послеродового периода.

Противопоказания

Противопоказания к диагностической гистероскопии те же, что и для любого внутриматочного вмешательства:

• общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, острый тромбофлебит, пиелонефрит и т.д.);
• острые воспалительные заболевания половых органов;
• III-IV степень чистоты влагалищных мазков;
• тяжелое состояние больной при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек);
• беременность (желанная);
• распространенный РШМ;
• профузное маточное кровотечение.

Гистероскопию следует рассматривать как оперативное вмешательство, которое в зависимости от показаний проводят как в экстренном, так и в плановом порядке. Плановую гистероскопию проводят после клинического обследования больных, включающего исследование крови, мочи, мазков из влагалища на степень чистоты, рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию. Больным пожилого возраста, особенно с ожирением, целесообразно проводить определение уровня глюкозы в крови. Данные двуручного исследования, анализы крови и результаты мазков содержимого влагалища не должны указывать на наличие воспалительного процесса. Клиническое обследование позволяет составить определенное представление о патологических изменениях в матке, выявить сопутствующие заболевания, выбрать метод обезболивания. При наличии у больной экстрагенитальной патологии (заболевания сердца, легких, гипертоническая болезнь и т.д.) необходима консультация соответствующего специалиста и проведение патогенетической терапии до полной компенсации выявленных нарушений. III-IV степень чистоты мазков из влагалища считают показанием к его санации.

Плановая гистероскопия должна включать следующие мероприятия:

• подготовку кишечника (накануне манипуляции делают очистительную клизму);
• опорожнение мочевого пузыря перед исследованием. Операцию проводят натощак.

В амбулаторных условиях гистероскопию можно выполнять при наличии стационара одного дня и возможности экстренного перевода больной в стационар в случае необходимости. Амбулаторная гистероскопия неприемлема для нервозных пациенток, нерожавших женщин и пациенток в постменопаузе.

Плановую гистероскопию лучше проводить в ранней пролиферативной фазе менструального цикла (оптимально на 5-7-й день менструального цикла), когда эндометрий тонкий и слабо кровоточит. Однако бывают исключения, когда необходимо оценить состояние эндометрия в секреторную фазу менструального цикла. В этих случаях гистероскопию проводят за 3-5 дней до менструации. Состояние стенок матки можно оценить при контрольной гистероскопии, после удаления слизистой оболочки. У пациенток перименопаузального и постменопаузального периода, а также в экстренных ситуациях, при кровотечении, время проведения гистероскопии не имеет принципиального значения.

В норме полость матки представляет собой сомкнутую щель небольших размеров. Для полноценной визуализации полости матки необходимо расширить ее с помощью какой-либо среды. В зависимости от используемой среды для расширения полости матки различают газовую и жидкостную гистероскопию. Применение газовой среды целесообразно при проведении диагностической гистероскопии и при отсутствии кровяных выделений. В качестве расширяющей среды предпочитают жидкостную гистероскопию [0,9% раствор натрия хлорида, натрия лактата раствор сложный [калия хлорид+кальция хлорид+натрия хлорид+натрия лактат] (Рингер лактат^♠) по Хартману, 5% раствор декстрозы (Глюкозы^♠), 1,5% раствор глицина].

Гистероскопии предшествует бимануальное исследование для определения расположения матки, ее величины. Перед введением гистероскопа в полость матки проверяют подачу среды для расширения полости матки, включают источник света и фокусируют камеру.

Ориентирами в полости матки считают устья маточных труб. Поочередно тщательно осматривают все стенки матки, область устьев маточных труб и, на выходе, цервикальный канал. При осмотре необходимо обращать внимание на цвет и толщину эндометрия, его соответствие дню менструального цикла, форму и величину полости матки, наличие тех или иных патологических образований и включений, рельеф стенок, состояние устьев маточных труб. При обнаружении очаговой патологии эндометрия берут прицельную биопсию эндометрия с помощью биопсийных щипцов, проведенных через операционный канал гистероскопа. При отсутствии очаговой патологии телескоп удаляют из полости матки и производят раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. Кюретаж может быть и вакуумным. Основными причинами плохой видимости могут быть пузырьки газа, кровь и неадекватное освещение. При использовании жидкостной гистероскопии необходимо тщательно следить за системой подачи жидкости, во избежание подачи воздуха под давлением, а также поддерживать оптимальную скорость подачи жидкости для отмывания полости матки от крови.

Интерпретация результатов

Для выявления патологии необходимо прежде всего знать нормальную гистероскопическую картину. Ниже приведены описания нормальных гистероскопических картин в зависимости от фазы менструального цикла и возраста.

Эндометрий в фазе пролиферации. Гистероскопическая картина эндометрия в фазе пролиферации зависит от дня менструального цикла. В фазе ранней пролиферации (до 7-го дня менструального цикла) эндометрий тонкий, ровный, бледно-розового цвета, на отдельных участках просвечивают мелкие кровоизлияния, видны единичные неотторгнувшиеся участки эндометрия бледно-розового цвета. Устья маточных труб легко осмотреть с помощью телескопа с углом обзора 30 градусов или при его поворачивании. При приближении телескопа к устьям маточных труб изображение увеличивается. Поскольку давление на устья возрастает, и они то открываются, то закрываются.

Постепенно (начиная с 9-10-го дня менструального цикла) происходит утолщение эндометрия, он становится более сочным, бледно-розового цвета, сосуды не видны. В фазу поздней пролиферации эндометрий на отдельных участках выявляют в виде утолщенных складок. Важно отметить, что при нормальном менструальном цикле в фазе пролиферации эндометрий может иметь различную толщину в зависимости от локализации: более толстый в дне матки и по задней стенке и менее толстый по передней стенке и в нижней трети полости матки.

Эндометрий в фазе секреции. Эндометрий сочный, отечный, утолщен с образованием складок, особенно в верхней трети тела матки. Нередко складки приобретают полиповидную форму, цвет эндометрия бывает желтоватым. За 2-3 дня до менструации эндометрий приобретает красноватый оттенок. Из-за выраженного утолщения и складчатости эндометрия устья маточных труб не всегда возможно увидеть. В этой фазе эндометрий легко можно повредить расширителями Гегара или телескопом, это может вызвать кровотечения из эндометрия. Накануне менструации эндометрий может быть ошибочно принят за патологию (полиповидную гиперплазию). В связи с этим время проведения гистероскопии (фазу менструального цикла) считают очень существенным, и оно должно быть зафиксировано для патоморфолога.

Эндометрий во время менструации. В первые 2-3 дня менструации полость матки выполнена большим количеством обрывков эндометрия от бледно-розового до темно-багрового цвета, особенно их много в верхней трети. В нижней и средней трети эндометрий тонкий, бледно-розового цвета с мелкоточечными кровоизлияниями и участками старых кровоизлияний. При полноценном менструальном цикле уже ко 2-му дню менструации происходит почти полное отторжение слизистой оболочки матки, лишь на отдельных участках, как правило, в дне матки выявляют мелкие обрывки слизистой оболочки.

Атрофия эндометрия. Нормальное состояние у женщин в периоде постменопаузы. Слизистая оболочка тонкая, бледная, более четко видны устья маточных труб, имеющие округлую или щелевидную форму. Часто на фоне атрофии эндометрия выявляют внутриматочные синехии, в основном в области устьев маточных труб и дне матки.

Эндоцервикс. Цервикальный канал имеет веретенообразную форму, соединяясь через наружный зев с влагалищем, а через внутренний зев - с полостью матки. Внутренний зев имеет хорошо выраженное мышечное кольцо. Слизистая оболочка цервикального канала состоит в основном из кубического эпителия, который проникает в строму, образуя глубокие и разветвленные трубчатые железы. На поверхности слизистой оболочки видны глубокие щели, бороздки. В постменопаузе эта складчатость исчезает, поверхность становится более гладкой. Можно увидеть фиброзные волокна, иногда синехии белесоватого цвета. Также выявляют кисты небольших размеров (наботовы кисты) с белесоватой прозрачной стенкой, слизистым содержимым, голубовато-сероватого цвета. Слизистая оболочка цервикального канала иногда бывает представлена мелкими полиповидными разрастаниями. Одиночные полипы цервикального канала видны четко. Необходимо определить место расположения ножки полипа для прицельного и полного ее иссечения. Цервикальный канал необходимо проходить телескопом с особой осторожностью под контролем зрения, во избежание его травмирования и образования ложного хода.

Лечебно-диагностическая тактика при наиболее распространенных нозологиях в практике гинеколога