Глава 20. Климактерический синдром (Юренева С.В.)
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
1. Основная задача лечения климактерического синдрома - купирование климактерических симптомов, существенно снижающих качество жизни женщин в период менопаузального перехода и в постменопаузе и достижение контроля над симптомами при условии применения наименьшего количества лекарственных препаратов. После достижения контроля над симптомами и стабилизации состояния пациентки как минимум в течение 3 мес целесообразно продолжить терапию с использованием минимально достаточных доз лекарственных препаратов.
2. Наиболее патогенетически обоснованной терапией КС. Используя минимально эффективные дозы препаратов, способные улучшить общее состояние и качество жизни больных, купировать климактерические симптомы, обеспечить профилактику поздних обменных нарушений, и которые не сопровождались бы побочными эффектами.
3. Исходя из оценки степени тяжести КС, с учетом состояния органов малого таза, молочной железы, соматического статуса пациента решается вопрос о выборе терапии. Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень КС. После начла лечения повторная оценка состояния пациента проводится через 1-2 мес, а далее - каждые 6-12 мес. На каждом этапе терапия может быть как усилена или изменена, так и уменьшена.
4. Лекарственные средства можно разделить на 2 большие группы, в зависимости от их состава и механизма действия:
▪ препараты половых гормонов;
▪ негормональные лекарственные средства.
Препараты половых гормонов могут содержать только эстрогены (17β- эстрадиол/ эстрадиола валерат, эстрадиола гемигидрат) либо комбинацию эстроген+гестаген.
В качестве гестагенного компонента МГТ используются микронизированный прогестерон и его производные (дидрогестерон), производные норстероидов (левоноргестрел, норгестрел), ципротерон , а также дроспиренон.
В зависимости от стадии репродуктивного старения гестаген в составе МГТ назначают в циклическом режиме (перименопауза), на фоне которого отмечается пузырно-мочеточниковый рефлюкс или непрерывном (без пузырно-мочеточникового рефлюкса). Следует информировать пациентку о том, что препараты МГТ не обладают контрацептивным эффектом. Непрерывный комбинированный режим МГТ и препарат тиболон назначают в постменопаузе (не ранее чем через 1 год после полного прекращения менструаций). Пациенткам после гистерэктомии назначают монотерапию эстрогенами в непрерывном режиме. В случае если женщина перенесла оперативное вмешательство по поводу эндометриоза, рекомендовано назначение тиболона в качестве МГТ.
Эстрогены выпускаются в виде таблеток для перорального применения, а также в виде гелей и накожных пластырей. Трансдермальные формы эстрогенов позволяют их назначать пациенткам, имеющим относительные противопоказания к назначению МГТ (ожирение, курение, мигрени, АГ, заболевания желудочно-кишечного тракта - болезни печени, поджелудочной железы, синдром мальабсорбции и др.).
В перименопаузе пациенткам назначают МГТ в стандартных (2 мг эстрадиола) или низких дозах (1 мг эстрадиола). В постменопаузе используют низкие (1 мг эстрадиола) или ультранизкие дозы (0,5 мг эстрадиола) МГТ. По мере увеличения возраста и длительности менопаузы дозы МГТ снижают.
После назначения МГТ повторный осмотр назначают через 2-3 мес, после чего мониторинг осуществляют 1 раз в 6-12 мес. Длительность терапии не имеет ограничений по сроку. В каждом случае необходимость и возможность продолжения терапии решается индивидуально с учетом оценки "польза-риск" на основании клинических проявлений и результатов лабораторного и инструментального обследования.
При легком течении КС, а также наличии противопоказаний к назначению МГТ используют негормональные лекарственные средства, к которым относятся фитоэстрогены, аминокислоты, полипептиды эпифиза. Длительность терапии составляет 3-6 мес с возможностью проведения повторных курсов лечения.
Лечение КС должно включать в себя не только медикаментозную терапию. Должен быть комплексный подход, включающий здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек, умеренно низкокалорийное питание, регулярную физическую активность. Каждый фактор имеет важную роль в достижении успеха лечения.