Глава 5. Гипертензивные состояния при беременности. Преэклампсия и эклампсия (Ходжаева З.С., Нагоев Т.М., Муминова К.Т.)

Универсальный скрининг в I триместре беременности

В качестве одноэтапной процедуры все беременные на ранних сроках беременности до конца I триместра должны пройти скрининг, включающий определение факторов риска и биомаркеров. Калькулятор риска доступен бесплатно по ссылке: https://fetalmedicine. org/research/assess/preeclampsia. Наилучшим комплексным скринингом является тот, который включает материнские факторы риска, измерение среднего АД, PlGF и пульсационного индекса в маточных артериях. Если не представляется возможным измерить PlGF и/или пульсационный индекс в маточных артериях, базовый скрининг должен включать определение материнских факторов риска и измерение среднего АД, а не только материнские факторы риска. Если уровень ассоциированного с беременностью белка А в плазме крови матери измеряется в рамках рутинного скрининга анеуплоидий у плода в I триместре, то результат может быть использован для оценки риска ПЭ. Модификации полного комплексного скрининга приведут к снижению эффективности скрининговых исследований. Женщину следует относить к группе высокого риска, если риск ≥1 из 100 при комплексном скрининге в I триместре, включающем материнские факторы риска, среднее АД, PlGF и пульсационный индекс в маточных артериях.

Комментарий: Среднее АД рассчитывается на основе показателей САД и ДАД, которые автоматически пересчитываются в среднее АД калькулятором рисков по формуле: среднее АД = ДАД +(САД-ДАД)/3.

Обширные исследования в последнее десятилетие выявили 4 потенциально полезных биомаркера в сроке беременности 11-13 нед: среднее АД, пульсационный индекс маточных артерий, ассоциированный с беременностью белок-A плазмы и PlGF .

Рекомендуется при скрининге I триместра определять PlGF, который является лучшим биохимическим маркером. Ассоциированный с беременностью белок А используется в тех случаях, когда измерение PlGF и пульсационного индекса в маточных артериях невозможно (недоступно).

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств 1а).

Комментарий: PlGF представляет собой гликозилированный димер гликопротеина, секретируемый трофобластическими клетками, относится к семейству сосудисто-эндотелиальных факторов роста. PlGF синтезируется ворсинчатым и вневорсинчатым цитотрофобластом и выполняет как васкулогенную, так ангиогенную функции. Считается, что его ангиогенные свойства вносят вклад в нормальное течение беременности, а изменения уровня PlGF или ингибирующих его рецепторов влияют на развитие ПЭ. Результаты нескольких исследований показали, что у женщин, у которых впоследствии развивалась ПЭ, концентрация материнского PlGF в I триместре была значительно ниже, чем у женщин с нормальным течением беременности. Этот биомаркер выявляет раннюю и позднюю ПЭ с частотой 55 и 33% соответственно при 10% ложноположительных результатах. Систематическиий обзор и метаанализ показали, что PlGF превосходит другие биомаркеры в выявлении ПЭ. В частности, концентрация PlGF в материнской крови, позволяющая выявлять ПЭ, составляет 56% при 9% ложноположительных результатов при прогнозировании ранней ПЭ.

Комментарий 1: Определение среднего пульсационного индекса - изолированно или с учетом протодиастолической выемки - считается во втором триместре лучшим маркером для прогнозирования преэклампсии с чувствительностью до 93%; в популяции с низкой степенью риска чувствительность допплерографического исследования маточной артерии составляет только 43%. Тем не менее оценка риска возникновения поздней преэклампсии имеет еще более низкую эффективность.

Комментарий 2: Результаты проспективного многоцентрового исследования PROGNOSIS с участием более 1200 пациентов выявили пороговые значения соотношения маркеров растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1/PlGF (≤38) для краткосрочного исключения диагноза ПЭ. Основная цель заключалась в оценке краткосрочного прогноза преэклампсии с помощью соотношения маркеров. Соотношение растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1/ PlGF ≤38 можно использовать для исключения развития ПЭ в течение следующей недели у беременных при подозрение на развитие ПЭ, а также с целью мониторинга тяжести ПЭ.