Глава 7. Папилломавирусная инфекция (Прилепская В.Н., Пекарев О.Г., Назарова Н.М., Довлетханова Э.Р.)

Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии

Вирус папилломы человека (ВПЧ) - самая распространенная инфекция, передаваемая половым путем: 660 млн. человек в мире страдает от ВПЧ-инфекции гениталий. 11.7% женщин в мире с нормальными цитологическими данными поражены ВПЧ. В последнее время наблюдается неутешительная тенденция к увеличению частоты инфицирования ВПЧ (вирус папилломы человека) и, как результат ежегодно в мире диагностируется 527 624 случаев РШМ (рак шейки матки) . Больны этим грозным онкологическим заболеванием не менее 2 млн. женщин. Мало утешителен тот факт, что и в США, и России в заболеваемость РШМ примерно одинакова - 14.700 / 15.342 случаев соответственно, при этом от РШМ ежегодно в РФ погибает 7.371 женщин,т.е. 20 ежедневно. Заболеваемость раком шейки матки в РФ увеличилась за последние 10 лет на 12%, достигнув женщин к 2017 году 122 на 100 тыс. Взяты на учет 159467 женщин с РШМ. За 27 лет (1990-2017 г.г.) заболеваемости РШМ в возрастной группе 15-29 лет в России возросла в 6 раз. В этой связи за 10 лет рост смертности составил 12,5%, достигнув показателя 9,6 на 100 тыс. женщин. При этом каждая шестая пациентка умирает в первый год с момент постановки диагноза от запущенных стадий. 33% патологии шейки матки - цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) - предраковое состояние. Вероятность прогрессии CIN в РШМ возрастает пропорционально увеличению степени дисплазии: CIN I - 1% , CIN II - 5% , CIN III - 12%. Длительное ( >2лет) персистирование ВПЧ в эпителии шейки матки - главный фактор прогрессии CIN в РШМ. Неслучайно сегодня стали классифицировать стадии развития ВПЧ-инфекции. Стадия репродуктивной инфекции: вирусная ДНК находится в клетке эпителия в свободном (эписомальном) состоянии. Возможно самоизлечение - при условии нормального функционирования механизмов клеточного иммунитета. И стадия интегративной инфекции: ДНК вируса встраивается в геном эпителиальных клеток. Вирусные онкобелки Е6 и Е7 вызывают бесконтрольную пролиферацию, приводящую к накоплению генетических дефектов и, наконец, малигнизации, а также выраженную иммуносупрессию. Механизмы, позволяющие ВПЧ "ускользать" от иммунного контроля: тормозят миграцию и активацию клеток Лангерганса; подавляют синтез интерферонов; препятствуют HLA-1 опосредованной презентации антигена. В большинстве случаев ВПЧ элиминируется из организма в течение недель-месяцев посредством специфических Т-клеточных механизмов. К основным факторам риска РШМ относятся: раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров; инфицированность вирусной и банальной микрофлорой; высокая репродуктивная активность у молодых женщин - травмы ШМ; нарушение местного иммунитета. Вирус папилломы человека обнаружен в 99,7% случаев рака шейки матки. Обнаружено > 200 серотипов, 40 из которых в аногенитальной области. По данным EUROGIN - в Европе инфицировано ВПЧ до 15% (около 4 млн.) Папилломавирусная инфекция - самая "дорогостоящая" инфекция после ВИЧ/СПИДа. Стоимость капиталовложений на исследования и лечение в США составляет до 6 млрд. $ в год. Вот почему невозможно переоценить вклад немецкого ученого Харальда Цур Хаузена, открывшему папиломавирус, вызывающий рак шейки матки. За это вклад в мировую цивилизацию 7 октября 2008 ему была присуждена Нобелевская премия в области медицины и физиологии. В 1983 году ему удалось открыть канцерогенный тип вируса HPV16. В 1984 году он клонировал HPV16 и 18, взятые у больных раком шейки матки. Открытие связи между вирусом и опухолью открыло дорогу к созданию вакцины от вируса, чтобы на 95% обеспечить защиту от РШМ. Вирус папилломы человека (ВПЧ) - член семейства паповирусов. Идентифицировано более 200 типов. Около 40 типов инфицируют генитальный тракт: онкогенные типы 16, 18, 31, 45, 33, 35, 39, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 70. неонкогенные типы 6, 11, 40, 42, 43,44, 54, 61, 70, 72. Популяционная частота генитальных поражений ВПЧ в репродуктивном возрасте высокая, причем ВПЧ 16, 18 типов выявляется практически у каждой пятой - в 22%. ВПЧ 6 и 11 типов ответственны за > 90% аногенитальных кондилом.ВПЧ устойчив к воздействию окружающей среды (1 час при 50° С); устойчив к химическому воздействию (кислота, эфир); кипячение (100°С) инактивирует ВПЧ только в течение 1 часа. Контагиозность высока - заражаются 8 из 10 женщин, ведущих активную половую жизнь. В 80% вирус самостоятельно уходит из организма в течении 6-18 мес., не вызывая заболевания. При этом уровень рецидивов очень высокий - даже после деструкции - до 30%. Локальная деструкция очагов поражения не позволяют добиться полного излечения от ВПЧ-инфекции, т.к. направлена на удаление только видимых повреждений. Удаляя поверхностный слой эпидермиса без санации базального слоя, могут оставаться вирусы в неактивном состоянии, которые при снижении иммунитета способны активироваться и вызвать рецидив инфекции ВПЧ. В связи с дисбалансом иммунной системы в схемы лечения ВПЧ-инфекции необходимо включать иммунокорригирующие препараты. Вот почему описанный современный подход к тактике ведения пациенток с ВПЧ, основанный на принципах доказательной медицины, позволит улучшить диагностику осложнений и добиться снижения частоты РШМ.